乳腺癌MDT讨论

福建医科大学附属第二医院“小”题大做“乳”此可好乳腺癌多学科综合治疗“小肿瘤”的乳腺癌•定义国际上对于“小”肿瘤乳腺癌并无统一的定义，目前根据大部分的临床试验，将此类乳腺肿瘤定义为：直径=2CM,且淋巴结为阴性的浸润性癌，分期为T1abcN0MO的早期乳腺癌。“小肿瘤”乳腺癌（T1abcN0MOI期）福建医科大学附属第二医院（三年来的乳腺癌小肿瘤发现占比%）0204060801001201401601802002013(6.8%)2014(9.2%)2015(12.6%)病例回顾•患者：王某某，女，64岁。•主诉：发现左乳肿物3月。就诊于泉州某医院（2015-12-04）•否认：高血压、糖尿病、心脑血管疾病病史。•绝经时间：51岁•家族史：否认肿瘤相关疾病遗传病病史。病例回顾发现左乳肿物3月就诊泉州某医院因右乳肿物于泉州某医院行“右乳癌改良根治术”术后病理：右乳腺浸润性导管癌I级，肿瘤大小约2.5*2.0*1.5cm，侵犯脉管，未见侵犯神经及乳头，乳腺外上、外下、内上、内下及基底切缘阴性，右腋窝淋巴结10枚慢性炎。免疫组化：ER（+++）、PR（++）、Her-2（-）、P53（+）术后行4周期“AC”方案化疗，化疗后口服“来曲唑”内分泌治疗至今共4年2015.12.042011.06专家讨论.11.第一次手术是否合理？（保乳？前哨淋巴结活检？）2.术后辅助治疗是否合理病例回顾发现左乳肿物3月就诊泉州某医院右乳腺癌术后（浸润性导管癌PT2N0M0IIA期ER、PR（+）HER2-），4周期化疗后，AI内分泌治疗中2015.10.22彩超乳腺：1.右乳腺术后缺如，2.左乳腺两个实性病变（BI-RADSIII级），3.左乳腺小叶增生（左侧乳腺12点至1点处探及两个低回声，大小分别为：0.5*0.3cm、0.4*0.2cm）病例回顾•彩超示：1.肝大、脂肪肝2.右肝前叶实性病变————低脂分布？3.胆、胰腺、脾未见明显异常（请结合临床，建议复查）•子宫、双附件区未见明显异常（请结合临床，建议复查）•泌尿系彩超：1.双肾叶间动脉血流阻力指数增高2.双侧输尿管、膀胱未见明显异常3.膀胱未见残余尿（请结合临床，建议复查）•肺部CT示：双肺支气管血管束略增粗，请结合临床。（外院2016-12-01）病例回顾发现左乳肿物3月就诊泉州某医院右乳腺癌术后（浸润性导管癌PT2N0M0IIA期ER、PR（+）HER2-），4周期化疗后，AI内分泌治疗中2015.12.04左侧乳腺切除术术后病理（1517436）：（左乳腺）浸润性导管癌（Ⅱ级），其中部分为中级别导管原位癌，肿瘤长径约0.5cm，左乳头及肿物基底未见癌组织。（左乳腺）纤维腺瘤。（左乳腺）纤维性腺病。切缘阴性，距肿瘤5cm。免疫组化：ER（-）、PR（-）、Her-2（3+）、Ki-67约15%（+）。左腋窝淋巴结清扫术左侧腋窝淋巴结彩超示：可探及多个低回声，界清，最大的约0.9*0.4cm，未探及血流信号。2015.12.24术后病理示：左腋窝淋巴结11枚，胸肌间淋巴结2枚：慢性炎。专家讨论.21.第二次手术的合理性评估（术前病灶穿刺活检意义）（术式选择？前哨淋巴结活检？）2.术后辅助治疗的必要性？3.小肿瘤（P-T1N0）保乳切除，是否需要术后放射治疗？病例回顾•我院病理会诊：（左乳腺）浸润性导管癌（Ⅱ级），免疫组化：ER（-）、PR（-）、Her-2（3+）、Ki-67约20%（+）。•更倾向双源发肿瘤（病理科）•于2016.1.20收住我院病例回顾•入院诊断：•1.左乳腺癌术后（浸润性导管癌+导管原位癌PT1aN0M0Ia期Her-2阳性型•2.右乳腺癌术后（浸润性导管癌PT2N0M0IIAER(+++)/PR(++)/HER2(-)，4周期化疗后，AI内分泌治疗中(4年)Luminal型入院后检查•胸部+上腹部双源CT：右肺中叶条索灶；双侧乳房呈术后改变，3.脂肪肝。•彩超：子宫体积小—绝经后改变？、双侧附件区未见明显异常。双肾、双侧输尿管未见异常。•彩超：双侧锁骨上未见明显异常。•彩超：双侧颈部实性病变—淋巴结（多发）？左侧最大0.4*0.4cm，右侧最大约0.6*0.4cm，未探及明显异常血流信号。入院检查•心脏彩超示：心脏结构及功能未见明显异常改变（LVEF66%）。•双侧乳腺彩超：双乳腺术后缺如、右侧腋窝动脉旁实性病变-淋巴结（0.6*0.3cm），左侧腋窝未见明显肿大淋巴结。•骨扫描示：全身骨骼平面显像未见明显肿瘤转移征象。•颅脑CT示：双侧脑室脉络膜丛及松果体钙化。专家讨论.3•a.不辅助化疗•b.辅助化疗：单药化疗？联合化疗？•c.不抗HER2靶向治疗•d.抗HER2靶向治疗•e.化疗联合抗HER2靶向治疗•f.抗HER2靶向治疗维持时间争议：小肿瘤人群是否需要抗HER2治疗HERA研究中，T1cN0M0人群（N=510）抗HER2治疗生存获益与整体人群相似小肿瘤亚组无病生存与所有患者比较N3年DFSDFS改善HR所有患者曲妥珠单抗1年170380.6%6.3%0.64(0.54-0.76)观察组169874.3%小肿瘤亚组曲妥珠单抗1年25291.3%4.6%0.53（0.26-1.07）观察组25886.7%专家共识•HER2+小肿瘤人群是否需要抗HER2+治疗？•T1cN0M0??•T1bN0M0??•T1aN0M0??•2015年StGallenConsensus投票T1cT1bT1a是否大多数HER2+期的患者需要抗HER2+治疗？100%81.4%20.7%2016年NCCN指南2.左乳腺癌术后化疗方案：单药，联合？年龄：64岁分期：Ia期ER(-)PR(-)HER23+KI6720%蒽环类？紫杉类？其它类？右乳癌4周期AC治疗小肿瘤HER2+3.药物选择：？HER2阳乳腺癌相关关键研究方案研究入组时间入组例数入组条件治疗组对照组疗效化疗后HHERA2001-200550811.淋巴结阳性；2或高危淋巴结阴性（肿瘤直径无要求；3.排除转移性疾病或T4（包括炎性乳腺癌或锁骨上淋巴结转移）至少4周期标准化疗+曲妥珠单抗至少4周期标准化疗DFS和OS显著提要，10年仍有显著获益AC-THNASBPB31/N98312000-20042000-200436761.淋巴结阳性；2或高危淋巴结阴性（肿瘤2cm),HR(阳性；3排除转移性疾病患者AC-THAC-TDFS和OS显著提高TCbHBCIRG0062001-200432221.淋巴结阳性；2或高危淋巴结阴性（至少以下4项标准之一：肿瘤2cm，HR阳性，35岁TCH；ACTHAC-TTCH与比较，DFS与OS差异无统计学意义，但两组的DFS和OS均显著优于AC-TTC4HJonesetal2007-2009493（17%）1.对于淋巴结阳性或阴性的患者，对于肿瘤直径下径无要求；2.排除IIIA、IIIB期，或局部晚期，IV期患者TC4H无2年的DFS率97.8%，2年的OS率99.2%wTHAPT2007-2010410（19%）1.3cm,对肿瘤直径下限无要求，排除局部晚期或晚期患者wTH无3年DFS率98.7%APT试验：紫杉醇联合曲妥珠单抗用于辅助治疗HER2阳性、淋巴结阴性乳腺癌的临床试验•实验设计HER2+ER+或ER-淋巴结阴性肿瘤小于等于3cm计划入组400例入组P80mg/m2T2mg/kg12周期单周方案T6mg/kg*13周期三周方案*剂量可调整为2mg/kgIV单周持续40周**完成紫杉醇化疗后可开始放疗及内分泌治疗不同肿瘤大小DFS病历回顾选择：wTH方案2016-1-28----2016-3-18给予行10周期“力扑素”120mgqw（原计划给予12周期）2016-1-27-----2016-10-13给予10周期“Herceptin”440mgq4w病例回顾每3月复查心脏彩超，LVEF水平68%65%68%66%1月4月7月10月LVEF系列2病例回顾•疗效评价：2016.3.19、2016.7.19给予全面复查：未见新发、复发转移征象。专家讨论.4（维持治疗）•A内分泌耐药？•B.继续内分泌治疗。多久？药物？•C.停止内分泌治疗•D.靶向联合内分泌治疗。多久？ESO-ESMOABC-2专家团的推荐继发性耐药患者可能对内分泌治疗更敏感CardosoFetal,TheBreast23:489–502,2014,andAnnOncol2014辅助内分泌晚期一线内分泌原发性耐药2年内复发PD＜6个月内继发性（获得性）耐药2年后或辅助治疗结束后1年内复发PD＞6个月原发性耐药继发性耐药内分泌治疗耐药定义•NCCN指南对内分泌治疗耐药的定义–连续3个内分泌治疗方案后无获益EllisM,etal.Oncologist.2004;9Suppl3:20-6.•研究显示：在接受AI治疗的晚期ER阳性乳腺癌中，约20%-50%ER基因存在获得性ESR1突变•ER的LBD突变是相当一部分患者获得性内分泌耐药的原因AI治疗后ESR1突变会导致AI的获得性耐药氟维司群是对抗ER相关内分泌耐药的治疗选择文中提到：氟维司群是对抗ER相关内分泌耐药的治疗选择ESR1突变簇集在“ER配体结合域”非配体依赖的ER活跃导致部分内分泌耐药增强肿瘤转移能力JeselsohnR,etal.NatRevClinOncol.2015Jun30.doi:10.1038/nrclinonc.2015.117.内分泌耐药乳腺癌信号转导通路与ER信号传导的交叉对话Villarreal-GarzaC,etal.AnnOncol2012;23:2526-2535.RasRafMekErkPi3KAkTS6K14E-BP1IRS1/2PPERERPTENERERPmTOR1mTOR2Eif4E-F-GPP雌激素生长因子生长因子受体血浆细胞膜细胞浆ER靶向基因转录核乳腺癌内分泌治疗主要通过ER/PR起作用ER信号通路和其他信号传导通路间的crosstalk是引起内分泌治疗耐药的重要原因因此，阻断和ER有crosstalk的信号传导通路是解决内分泌治疗耐药的理想方案Pi3k-Akt–mTOR是其中的一条重要通路“后AI时代”治疗失败后的选择？孕激素他莫昔芬氟维司群500mg一线治疗辅助治疗二线治疗氟维司群500SAISAISAI+依维莫司NSAI内分泌联合CDK4/6SAI+依维莫司基因检测结果2016年NCCN指南5.内分泌治疗继续？与靶向联合？•继续“来曲唑”内分泌治疗1年？5年后续强化5年AI？•“赫赛汀”靶向治疗共1年体会右乳腺癌术后（浸润性导管癌PT2N0M0IIA期ER、PR（+）HER2-），4周期化疗后，AI内分泌治疗中左侧乳腺切除术左腋窝淋巴结清扫术wTH方案左乳腺癌术后（浸润性导管癌+导管原位癌PT1aN0M0Ia期Her-2阳性型赫赛汀来曲唑•遵循指南，规范治疗•精准指导，全程管理•多学科协作，最佳的治疗方案谢谢您聆听的感谢指导