乳腺癌NCCN指南2011版解读

乳腺癌NCCN指南2011版解读乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤，在癌症死因中占第二位在美国2010年估计肺癌新病例209060，死于肺癌40230例大多数乳腺癌病因不明，危险因素包括：女性性别、年龄增大、家族史中有年轻乳腺癌患者、月经初潮早、绝经晚、生头胎年龄过大、长期激素替代治疗、既往胸部放疗、良性增生性乳腺疾病等乳腺癌TNM分期系统乳腺癌TNM分期系统乳腺癌TNM分期系统术后如何处理局部晚期乳腺癌如何治疗晚期乳腺癌如何治疗乳腺癌的治疗T1-3，N0-1全乳切除加腋窝淋巴结清扫或肿块切除加腋窝淋巴结清扫（保乳术）：其中T2-3，N0-1者，需术前化疗（3～4周期评价疗效，无反应或进展者，更改方案3～4周期再评价疗效，仍无反应者行全乳切除术）术后处理保乳术禁忌症术后化疗术后化疗→术后放疗±内分泌治疗术后化疗指征：N0者：（1）HER2+或HER2-、ER/PR-，肿瘤0.6～1cm，考虑化疗（2）肿瘤大于1cm，化疗（3）HER2-、ER/PR+，肿瘤大于0.5cm，考虑21基因PCR检测N0者：（3）21基因PCR检测：复发风险指数：18～30，考虑化疗复发风险指数：≥31，化疗N+者：化疗70岁以上患者慎用化疗，尤其是有合并症者小管癌及粘液癌，ER/PR+，N+者考虑化疗，ER/PR-者参考前述化疗指征术后化疗HER2阳性者：蒽环类药为基础化疗方案优于非蒽环类药为基础化疗方案紫杉类药加入蒽环类药为基础化疗方案可提高疗效HER2阳性：N+，N-但肿瘤≥1cm者，化疗应加曲妥珠单抗因心脏毒性，曲妥珠单抗应不与蒽环类药同时应用（除外新辅助化疗中曲妥珠单抗+CEF方案）术后化疗方案术后化疗方案术后化疗方案术后化疗方案N+者：蒽环类药为基础化疗方案﹥CMF（回顾分析：限于HER2+）N+者：AC→T（紫杉醇）方案﹥AC（回顾分析：ER-优势更大）；FEC→D（多西他塞）方案﹥FEC；TAC﹥FACAC→T（多西他塞）方案﹥AT=TACTC（多西他塞）﹥ACFEC→T（紫杉醇）方案﹥FEC术后化疗方案术后放疗术前化疗者按术前情况决定N2以上者（≥4个腋窝淋巴结阳性）：胸壁（全乳加或不加瘤床推量）、锁骨上、下区，考虑内乳淋巴结区N1者（1～3个腋窝淋巴结阳性）：肿块切除者：全乳加或不加瘤床推量，强烈推荐锁骨上、下区，考虑内乳淋巴结区全乳切除者：强烈推荐胸壁+锁骨上、下区，考虑内乳淋巴结区术后放疗N0者：肿块切除者：全乳加或不加瘤床推量，或部分乳房照射（PBI），其中年龄﹥70岁，T1，ER+，接受内分泌治疗者可不放疗全乳切除者：T3以上或切缘阳性者：考虑胸壁±锁骨上、下区，考虑内乳淋巴结区T2以下但切缘﹤1mm者：胸壁术后放疗内乳淋巴结临床或病理阳性，应予放疗，并CT定位计划全乳照射：CT定位计划，45～50Gy/1.8～2Gy或42.5Gy/2.66Gy复发高危者：50岁以下，N+，淋巴血管浸润，切缘近，推量：10～16Gy/2Gy胸壁及区域淋巴区照射：鼓励CT定位计划，50～50.4Gy/1.8～2Gy（±切口疤痕推量至总量60Gy）术后内分泌治疗ER或PR阳性者内分泌治疗应于化疗后进行，但可与放疗序贯或同时进行N0，肿瘤≤0.5cm者，考虑内分泌治疗；但小管癌及粘液癌，肿瘤1～2.9cm者，考虑内分泌治疗，小于1cm者不予内分泌治疗绝经前者：抗雌激素治疗，或卵巢去势/抑制，后按绝经后内分泌治疗绝经后者：抗雌激素治疗，或芳香化酶抑制剂术后内分泌治疗术后内分泌治疗绝经的定义局部晚期乳腺癌的治疗N2、N3及T4者（包括炎性乳腺癌）术前化疗：方案及疗程同术后化疗若考虑内分泌治疗，绝经后者首选芳香化酶抑制剂HER2阳性者化疗应加曲妥珠单抗，至少9周术前化疗缓解者，全乳切除加腋窝淋巴结清扫，可考虑肿块切除加腋窝淋巴结清扫局部晚期乳腺癌的治疗术后完成术前化疗未完成的疗程放疗：胸壁（全乳）、锁骨上、下区，考虑内乳淋巴结区±内分泌治疗术前化疗未缓解者，更改方案化疗或术前放疗，若缓解同上处理晚期乳腺癌（或复发）的治疗骨转移者：地诺单抗、唑来膦酸或帕米膦酸（预期生存期3月以上，肾功能正常者）ER/PR阳性者：若无明显症状的内脏转移，首选内分泌治疗ER/PR阴性者：若仅骨/软组织转移，或无明显症状的内脏转移，如内分泌治疗不耐药可试用（无病间期长、复发局限、疾病发展缓慢、年老者）晚期乳腺癌（或复发）的治疗内分泌治疗者：连续3个内分泌治疗方案无获益者，或出现有症状的内脏转移者，改化疗化疗者：连续3个化疗方案（包括靶向治疗）无效者，或ECOG≥3者，不再化疗，改为姑息治疗全身治疗获得缓解者，行局部乳腺手术或放疗可获益晚期乳腺癌（或复发）化疗方案晚期乳腺癌（或复发）化疗方案晚期乳腺癌（或复发）化疗方案病例分析一殷**，女，57岁，2010年6月发现右乳包块。2011年1月包块出现疼痛，2月1日在连硬外麻下行右乳癌标准根治术。术后病检示：右乳腺浸润性导管癌（II-III级），大小3×3×3cm，乳头及基底切缘未见肿瘤细胞，腋窝淋巴结广泛癌转移（15/19）。Her-2++，ER-，PR-。术后予CMF主案化疗一周期。诊断：右乳腺浸润性导管癌术后，T2N3M0，IIIC期CMF化疗合适吗？术后还应如何处理？病例分析二孙**，女，45岁，2010年8月发现左乳包块。2011年2月11日上午在连续硬膜外麻醉下行“左乳肿物切除术”。送快速病理示：“浸润性导管癌（书页状切开见一6×4×2cm肿块）”。后行“左乳癌改良根治术”。术后病检示：乳腺浸润性导管癌，左腋下淋巴结内癌转移(5/8)，乳头及切端内未见癌浸润。ER+++，PR+++，Her-2+/++。AC方案化疗4周期，现单药紫杉醇方案化疗，每周一次共6次。诊断：左乳浸润性导管癌术后，T3N2M0，IIIA期术后还应如何处理？（腋窝淋巴结病检）病例分析三荀**，女，43岁，2010-8-1因“左乳腺肿物”行“左乳全切术”。术后病理示：浸润性导管癌，淋巴结（15/17阳性），ER/PR阳性，HER2不详。术后予FEC方案化疗6个周期。2011年1月发现左锁骨上窝淋巴结肿大。诊断：左乳浸润性导管癌术后复发，TxN3M0，IIIC期目前应如何处理？（放疗+化疗+内分泌治疗）病例分析四陈**，女，44岁，2010年6月发现左乳肿块，约花生米大小，后发现肿块进行性增大，约4×5cm大小。2011-1-6行左乳癌根治术。术后病理诊断为左乳浸润性导管癌，左腋下淋巴结（14/15）转移。术后予CAP方案（环磷酰胺/吡柔比星/顺铂）化疗3周期。2011-5-16开始左胸壁、左锁骨上、左腋野放疗各DT=50Gy/25F/5W。诊断：左乳癌术后，T2N3M0，IIIC期术后处理是否妥当？还应如何处理（ER/PR？）病例分析五张**，女，46岁，2010-8发现左乳包块，伴疼痛。乳腺彩超示双乳包块。2010-9行双乳包块切除术，术后病理：左乳浸润性乳头状瘤伴局浸润癌，右乳包块为良性肿块。术后予CMF方案化疗3个周期，后予左乳房、腋锁区常规放疗DT=60Gy/30F。2011年7月发现左乳内上方出现包块，大小2×1.5cm，穿刺活检示乳腺癌。手术及术后处理妥当吗？（腋窝淋巴结，ER/PR及HER2，术后化放疗）目前如何处理？（全乳切除+腋窝淋巴结清扫+化疗）