血气分析的判断和酸碱失衡的

血气分析的判断与酸碱失衡的处理一、基本概念和正常值及意义血pH:溶液的酸碱度取决于所含的H+浓度。由于血液H+浓度很低，约40nmol/L，故采用H+浓度的负对数pH表示。正常人动脉血pH为7.35-7.45，平均值为7.40。pH的变化反映了酸碱平衡紊乱的性质和程度，pH降低为失代偿性酸中毒；pH升高为失代偿性碱中毒。动脉血二氧化碳分压（PaCO2):是指物理溶解于动脉血中的CO2分子所产生的张力。正常范围为35-45mmHg,均值为40mmHg。PaCO2原发性增多表示有CO2潴留，见于呼吸性酸中毒；PaCO2原发性降低表示肺通气过度，见于呼吸性碱中毒。代谢性酸碱平衡障碍时PaCO2可以代偿性下降或上升，但其值一般不会低于15mmHg或高于60mmHg。超过该范围，常提示有原发呼吸性酸碱平衡障碍的存在。HCO3－：在血中所测的HCO3－浓度。正常值为２２－２７mmol/L,平均值为２４mmol/L.受代谢和呼吸因素的双重影响。ＢＥ：剩余碱：指在３８℃，血红蛋白完全氧合，PaCO2为5.32kPa的条件下,将1L全血或血浆滴定到pH7.40所需的酸或碱的毫克分子量，正常值为０±３mmol/L。代谢性酸中毒时，ＢＥ以负值来表示。代碱时以正值来表示。在慢性呼吸性酸中毒或碱中毒时，ＢＥ亦可出现代偿性升高或降低。℃ＡＧ：阴离子间隙:是指血浆中未测定阴离子量（ＵＡ）与未测定阳离子量（ＵＣ）的差值。ＡＧ＝Na＋－Cl－－HCO3－，正常范围为１０－１４mmol/L。ＡＧ是反映血浆中固定酸含量的指标，当ＨPO42－和SO4２－及有机酸阴离子增加时，ＡＧ增大，因而ＡＧ可帮助区分代谢性酸中毒的类型和诊断混合型酸碱平衡紊乱。血浆白蛋白在未测定阴离子中占很大比例，故当血浆白蛋白浓度发生明显变化时，如多发性骨髓瘤或低蛋白血症时会引起ＡＧ变化。二、血气报告的阅读程序１、首先核实血气结果是否有误差pH、PaCO2和HCO3－三个变量一定要符合Ｈenderson公式：｛H＋}=24×32HCOPaCOpH值换算成｛H＋｝的方法有二个：第一：pH值是｛H＋｝的负对数，pH每变化0.01单位，等于｛H＋｝向相反方向变化１nmol/L。例如：pH7.40相当于｛H＋｝40nmol/L。pH7.46比7.40高0.06,故｛H＋｝应比40nmol/L下降６nmol/L,即｛H＋｝＝40-6=34nmol/L。又例pH7.３１比7.40低0.0９,故｛H＋｝应比40nmol/L升高９nmol/L,即｛H＋｝＝40＋９=４９nmol/L。第二种方法：ph7.40时，｛H＋｝＝40×0.8(nmol/L)；ph7.40时，｛H＋｝＝40×1.25nmol/L例一:ph7.40,HCO3－36mmol/L,PaCO240mmHg,判断｛H＋｝＝40nmol/L,代入Henderson公式,40=24×(40/24),等式成立,表明结果正确。例二：ph7.35,HCO3－36mmol/L,PaCO260mmHg,pH7.35比7.40低0.05,故｛H＋｝应比40nmol/L上升5nmol/L,即｛H＋｝＝40+5=45nmol/L。代入公式，45=24×(60/36），等式不成立，表明结果有误差。2、有无呼吸衰竭？主要看PaO2和PaCO2两个指标。如PaO260mmHg,PaCO2正常或稍偏低,可判为Ⅰ型呼衰。如PaO260mmHg,PaCO250mmHg,可判为Ⅱ型呼衰．３、有无酸碱失衡？主要看pH,HCO3－,PaCO2三个指标三、酸碱失衡的判断方法(一)单纯性酸碱失衡预计代偿公式注：1、有△者为变化值，无△者为绝对值。2、代偿极限：指代偿所能达到的最小值或最大值。3、代偿时限：指体内达到最大代偿反应所需时间。原发失衡原发变化代偿变化代偿公式代偿时限代偿极限代酸HCO3－↓PaCO2↓PaCO2＝1.5×HCO3－+8±212—24h10mmHg代碱HCO3－↑PaCO2↑PaCO2＝40+0.9×△HCO3－±512—24h55mmHg呼酸PaCO2↑HCO3－↑急性：代偿引起HCO3－↑3—4mmol/L慢性：HCO3－＝24+0.35×△PaCO2±5.58几分钟3-5天30mmol/L42-45mmol/L呼碱PaCO2↓HCO3－↓急性：HCO3－＝24-0.2×△PaCO2±2.5慢性：HCO3－＝24-0.5×△PaCO2±2.5几分钟3-5天18mmol/L12-15mmol/L（二）、辨别原发与继发（代偿）变化1、一般来说，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡决定的。pH＜7.40，提示原发失衡可能为酸中毒，pH＞7.40，提示原发失衡可能为碱中毒。2、根据代偿公式计算代偿预计值范围，实测PaCO2值或实测HCO3－值如落在代偿范围内，则为单纯性失衡；落在代偿范围外，则为混合性失衡。例一：pH7.34，HCO3－15mmol/L，PaCO228mmHg。分析：PaCO228＜35mmHg，可能为呼碱；HCO3－15＜24mmol/L，可能为代酸或对呼碱的代偿。但pH7.34＜7.40偏酸，故原发变化为酸中毒。结论：代酸。HCO3－为原发变化，PaCO2下降为继发（代偿）变化。以代酸的代偿公式计算：PaCO2＝1.5×HCO3－+8±2＝1.5×15+8±2＝28.5—32.5mmHg。病人PaCO2实测值28mmHg在代偿范围内，PaCO2下降是对代酸的代偿反应，不存在呼碱例二：pH7.47，HCO3－14mmol/L，PaCO220mmol/L。分析：PaCO220＜35mmHg，可能为呼碱；HCO3－14＜24mmol/L，可能为代酸，但pH7.477.40偏碱，故原发变化为碱中毒。结论：呼碱。PaCO2下降为原发变化，HCO3－下降为继发（代偿）变化。以慢性呼喊的代偿公式计算：HCO3－＝24-0.5×△PaCO2±2.5＝24-0.5×(40-20)±2.5=11.5—16.5mmol/L。病人HCO3－14mmol/L在代偿范围内，也证明HCO3－下降是对呼碱的代偿反应，不存在代酸。例三：pH7.35，HCO3－32mmol/L，PaCO260mmol/L。分析：PaCO26035mmHg，可能为呼酸；HCO3－3224mmol/L，可能为代碱，但pH7.35＜7.40偏酸，故原发变化为酸中毒。结论：呼酸。HCO3－升高为原发变化，PaCO2升高为继发（代偿）变化。以慢性呼酸的代偿公式计算：HCO3－＝24+0.35×△PaCO2±5.58＝24+0.35×(60-40)±5.58=25.45—36.58mmol/L。病人HCO3－32mmol/L在代偿范围内，也证明HCO3－升高是对呼酸的代偿反应，不存在代碱。例四：pH7.45，HCO3－32mmol/L，PaCO248mmol/L。分析：PaCO24840mmHg，可能为呼酸；HCO3－3224mmol/L，可能为代碱。但pH7.457.40偏碱，故原发变化为碱中毒。结论：代碱。HCO3－为原发变化，PaCO2下降为继发（代偿）变化。以代碱的代偿公式计算：PaCO2＝40+0.9×△HCO3－±5=40+0.9×(32-24)±5=42.2—52.2mmHg。病人PaCO2实测值48mmHg在代偿范围内，PaCO2升高是对代碱的代偿反应，不存在呼酸（三）、辨别单纯性与混合性失衡1、PaCO2升高同时伴有HCO3－下降，肯定为呼酸并代酸。2、PaCO2下降同时伴HCO3－升高，肯定为呼碱并代碱。3、PaCO2和HCO3－明显异常同时伴有pH正常，可能为混合性酸碱失衡，查酸碱图卡或借助酸碱失衡代偿公式计算，便可确定。4、部分混合性酸碱失衡的判断，需借助酸碱图卡、代偿公式和阴离子间隙（AG）的计算才能判断。四、单纯性酸碱失衡判断举例例一：慢性肾炎，尿毒症。pH7.271,PaO290.5mmHg,PaCO227.1mmHg,HCO3－12.2mmol/L。判断：1、无呼衰。2、pH7.271,肯定为酸中毒,HCO3－12.224mmol/L,可能为代酸;PaO227.1mmHg35,可能为呼碱;但pH7.277.40,偏酸,原发性变化为酸中毒3、用代酸的的代偿公式.PaCO2＝1.5×HCO3－+8±2＝1.5×12.2+8±2＝24.3—28.3mmHg。病人PaCO2实测值27.1mmHg在代偿范围内，PaCO2下降是对代酸的代偿反应，不存在呼碱。结论:代酸失代偿例二、急性肾炎、全身水肿，近日曾用双氢克脲噻、速尿等利尿药，pH7.４９,PaO2７５mmHg,PaCO2４８mmHg,HCO3－３６mmol/L。判断：1、无呼衰。2、pH7.４９7.45,肯定为碱中毒,HCO3－3624mmol/L可能为代碱;PaCO2稍有增高，无呼酸和呼碱,;但pH7.40,偏碱,原发性变化为碱中毒3、用代碱的的代偿公式.PaCO2＝40+0.9×△HCO3－±5=40+0.9×(36-24)±5=45.8—55.8mmHg。病人PaCO2实测值48mmHg在代偿范围内，PaCO2升高是对代碱的代偿反应，不存在呼酸结论:代碱失代偿混合性酸碱失衡判断举例（双重）例一、肺心病心衰、呼衰，用利尿剂3天后。pH7.４0,PaO246mmHg,PaCO267mmHg,HCO3－40mmol/L。判断：1、Ⅱ型呼衰。2、pH7.４0虽在正常范围内，但HCO3－和PaCO2均显著升高。提示可能存在呼酸和代碱。3、用慢性呼酸的代偿公式.HCO3－＝24+0.35×△PaCO2±5.58＝24+0.35×(67-40)±5.58=27.87—39.03mmol/L。病人实测值HCO3－40mmol/L代偿上限，故HCO3－升高除对呼酸代偿外，还合并代碱。结论:呼酸并代碱例三pH7.65,PaO280mmHg,PaCO230mmHg,HCO3－32mmol/L。判断：1、无呼衰。2、pH7.657.45，肯定有碱中毒，PaCO235mmHg，提示有呼碱，单纯呼碱时,HCO3－代偿性降低，但此例HCO3－升高，提示还合并代碱。3、用慢性呼碱的代偿公式.HCO3－＝24-0.5×△PaCO2±2.5＝24-0.5×(40-30)±2.5=16.5—21.5mmol/L。病人实测值HCO3－32mmol/L代偿上限，提示合并代碱。结论:呼碱并代碱失代偿例二、慢性肺心病，呼衰加重期，尚未治疗。pH7.191,PaO241mmHg,PaCO273.4mmHg,HCO3－28.8mmol/L。判断：1、Ⅱ型呼衰。2、pH7.1917.35，肯定有酸中毒，PaCO250mmHg，提示有呼酸，慢性呼酸时，HCO3－代偿性上升，但此例HCO3－升高不明显，提示合并代酸。3、用慢性呼酸的代偿公式.HCO3－＝24+0.35×△PaCO2±5.58＝24+0.35×(73.4-40)±5.58=30.11—41.27mmol/L。病人实测值HCO3－28.8mmol/L代偿下限，提示合并代酸。结论:呼酸并代酸失代偿例四、pH7.53,PaO270mmHg,PaCO239mmHg,HCO3－32mmol/L。判断：1、无呼衰。2、pH7.537.45，肯定有碱中毒，HCO3－24mmol/L，提示有代碱，单纯代碱时,PaCO2代偿性升高，但此例未升高，提示还合并呼碱。3、用代碱的代偿公式.PaCO2＝40+0.9×△HCO3－±5=40+0.9×(32-24)±5=42.2—52.2mmHg。病人PaCO2实测值39mmHg代偿下限，提示合并呼碱。结论:代碱并呼碱失代偿例五、pH7.50,PaO274mmHg,PaCO213mmHg,HCO3－11mmol/L。AG：22mmol/L判断：1、无呼衰。2、pH7.507.45，