妇产科微创技术及护理新进展

妇产科微创技术及护理新进展赵乐乐•1、概述•2、妇科腹腔镜手术分类及分级•3、妇科腹腔镜手术适应症及手术方式与体位•4、妇科腹腔镜手术的禁忌症及手术优点•5、妇科腹腔镜术后并发症及术后护理古希腊医学寓言•医学干预首先必须尽可能的无创伤，否则，治疗效果可以比疾病的自然病程更坏妇产科无创或微创技术•应用现代科技的电子、电热、光学等设备和技术，在直视或电子镜下代替肉眼直观，•用或不用手术刀或以细微器械代替手术刀，力求以最小的路径或无切口，至最少的组织损伤或无损伤•完成对体表或体内病灶的观察、诊断、治疗的技术。•它具有手术中出血少、无痛、术后疼痛轻微、恢复快、瘢痕细小或无瘢痕。妇产科微创技术所包含的内容•腹腔镜手术•腹腔镜辅助的小切口手术•经阴道手术•宫腔镜手术•介入治疗妇科腹腔镜的分类•诊断性腹腔镜及Ⅰ类手术•轻微的盆腔松解术•卵巢活检•卵巢囊肿穿刺术•输卵管结扎术•输卵管部分切除术•子宫内膜异位症Ⅰ、Ⅱ类手术•直径小于3cm子宫浆膜下肌瘤摘除术腹腔镜Ⅱ手术•中重度的盆腔松解术•输卵管。卵巢切除术•子宫浆膜下肌瘤挖除术•腹腔镜辅助下阴式子宫切除术•直径小于3cm子宫肌壁间肌瘤挖除术腹腔镜Ⅲ手术•腹腔镜下输卵管吻合术•盆腔腹腔广泛粘连松解术（肠、输尿管、膀胱等脏器的粘连•全子宫切除术腹腔镜Ⅳ手术•盆腔淋巴节切除术•根治性子宫切除术•卵巢癌细胞减灭术•输卵管切除术及再植术•肠切除术腹腔镜的适应症•绝大多数女性盆腔器官的疾病进行诊断处理•能在剖腹手术下完成的几乎均可以，但手术效果在争论之中•使用腹腔镜可完成绝大多数妇科手术，具有比剖腹手术多的优点•输卵管妊娠•输卵管良性疾病多囊卵巢综合症•卵巢良性肿瘤•卵巢整形•子宫肌瘤挖除术•子宫切除术•不孕症检查•子宫内膜异位症妇科腹腔镜手术的禁忌症（相对）•弥漫性腹膜炎•严重的低血容量性休克•肠梗阻•心功能Ⅲ级•巨大腹部包块•宫内妊娠大于16周•盆腔脓肿•腹壁多次外科手术•膈疝•晚期卵巢癌•肺部慢性疾病相对禁忌症：肥胖、重度粘连、腹部瘢痕、癌症、腹壁疝、妊娠、低血容量休克、肠穿孔般弥漫性腹膜炎。以前是绝对禁忌症。现在已有突破性报道腹腔镜优点•损伤小出血少恢复快腹壁瘢痕小，手术后盆腔粘连少•诊断与治疗同时进行腹腔镜手术的缺点•损伤血管、肠管、膀胱、输尿管创伤上不是微创是巨创•腹腔镜手术的费用高•扩大了医生的视野失去了触觉功能。腹腔镜手术的优缺点同时并存手术前准备•手术前的诊断与评价：手术前的检查诊断有利于减少并发症的发生，降低损伤的发生率，提高手术的成功率•常规检查：病史、体格检查、验血、尿、便、肝肾功能、凝血功能。盆腔检查、宫颈细胞涂片血型、交叉配血及肠道准备•心理支持，缓解不同的心理应激•手术野的准备：脐孔处的清洁。同一般手术准备•手术前导尿。•肠道准备：手术前给予清洁洗肠，如一般的手术可在手术前当晚给予清洁洗肠腹腔镜手术的体位•手术中体位：膀胱截石位。手术开始后改为头低脚高位，有时还需要向左或向右侧卧位•注意：摆放膀胱截石位。两腿上的关节伸展时，要小于60度以防损伤神经•双臂不要过度外展•臀部突出于手术台，利于对子宫的操作腹腔镜下恶性肿瘤手术治疗腹腔镜下宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌广泛子宫切除及盆腹腔淋巴结清扫术保留神经的宫颈癌根治术腹腔镜技术——良性疾病腹腔镜下宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤剥除术腹腔镜下巨大子宫切除术（子宫如孕5月大小）腹腔镜下输卵管间质部妊娠切除术腹腔镜下腹膜代阴道成形术等宫腹腔镜联合下宫腔重度粘连分离术巨大子宫肌瘤多发子宫肌瘤（含宫颈肌瘤）宫腔镜技术宫腔镜下粘膜下肌瘤切除术、子宫纵隔切除、宫腔重度粘连分离、宫腔异物、断环取出术及宫腹腔镜下输卵管插管等高难度手术。妇科的宫内病变子宫内膜息肉子宫粘膜下肌瘤宫腔粘连节育器嵌顿子宫内膜癌子宫纵隔腹腔镜手术出血的预防与处理•手术中出血的预防•做好术前准备。手术开始后可预防使用止血剂如：血凝酶•手术中使用水分离来预防出血•预防使用止血药物•保持腹腔内的一定的压力•局部渗血可用止血纱布或胶等•电凝止血•缝合止血手术后护理手术后的内容取决于麻醉方式、术式、患者年龄、病情、是否有并发症•全麻手术后护理：•生命体征观察•饮食管理：•呼吸道管理：喉部不适：气管阻塞•疼痛管理•伤口管理•引流管理•体位护理•抗生素使用管理•尿管管理•右侧肩痛•下肢静脉血栓全麻手术后护理•生命体征观察：血压、脉搏、呼吸，并常规给予低流量吸氧3~4h，以中和过多吸收的CO2。•腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下完成。若术中大量吸收二氧化碳易出现高碳酸血症、血流动力学的改变，因此术后应注意监测的变化直至平稳，减少不适。胃肠道反应恶心、呕吐原因：多因麻醉药物所致及c02人工气腹引起催吐中枢兴奋性增高，麻醉作用消失后即可停止。•术前应禁食12h、禁水8h，以防手术中因恶心、呕吐发生窒息及吸人性肺炎，还可防止术后腹胀。•术后早期(6h内)吸入高浓度氧可显著降低手术后24h内恶心、呕吐发生率，术后持续吸氧也可加速排除腹腔内残留气体，纠正高碳酸血症，减少术后恶心、呕吐的发生。•患者应头偏向一侧，防止误吸，及时清理呕吐物，指导患者用手按压穿刺口，减轻呕吐时增加腹压对穿刺口的影响。•减少各种刺激，保证充足睡眠，加速麻醉药物的排泄。疼痛管理•腔镜手术为微创手术，疼痛轻微，但对个别痛阀值低的患者，提早予以止痛剂•腹腔镜手术因切口小，术后很少需要止痛药来控制疼痛，通过取舒适体位，分散注意力等方法疼痛多可缓解，如盆腔粘连严重，手术时间较长而引起腹痛较重者可应用适量止痛药物。右侧肩痛•原因：患术后出现锁骨周围疼痛，是由于腹腔镜手术中气腹压力过高及C02气体残存在腹腔中刺激膈神经反射所致。•体位影响：头低足高位患者术后肩痛发生率较高，且康复时间较长。•术后护理：•持续低流盈吸氧•变换体位，让CO气体向盆腔聚集，•必要时肌肉注射盐酸哌替啶，2—3d后疼痛可缓解伤口管理•穿刺孔出血多为穿刺鞘拔出后压迫作用消失而创口贴牵拉不牢导致的穿刺孔渗血。•主要表现为切口渗血。特别脐窝部。不可忽略对腹部伤口的观察。•如伤口渗血多，应警惕有内出血。•切口感染穿刺口愈合不良，一方面与皮肤清洁消毒不彻底有关。引流管理•腹腔引流管可引流出盆腔内的渗血、渗液和冲洗液，并可观察有无内出血及感染。•引流管堵塞，可引发手术创面渗血及腹腔冲洗液潴留，导致术后发热甚至盆腔积血。•术后应保持引流管通畅体位护理•麻醉未清醒时去枕平卧6h，•清醒后，嘱患者多活动四肢，以避免静脉血栓形成，特别术中患者需膀胱截石位患者，术后更要加强双下肢的护理。•鼓励患者早期下床活动，促进血液循环。腹腔镜常见并发症•并发症有与穿刺及气腹有关的并发症、•手术相关并发症、•手术体位并发症等。•这些并发症不同程度地影响了手术质量和患者预后并发症皮下气肿膀胱输尿管损伤血栓形成眼部不适低血容量性休克切口并发症•切口皮下气肿：•在反复穿过程中偏离了首次穿刺途径，形成假道，一定负压的二氧化碳(CO，)通过假道溢入皮下组织。•瘦质型患者皮下组织疏松，缺乏皮下脂肪组织对CO气体的阻挡作用，气体扩散至皮下·•手术时间过长、持续气腹压力过高，都是皮下气肿形成的原因。膀胱和输尿管损伤•由于膀胱临近子宫，在分离粘连的膀胱和子宫时，易导致膀胱损伤。•术后应重视病人主诉，患者术后应注意观察尿量，观察腹腔引流液的性质。•有无腹胀、腹痛、一侧腰痛、发热、阴道排液等症状，发现异常及时通知医生。腹腔镜展望•回顾100多年的历史：无痛、无菌、整形、显微、体外循环、器官移植•腹腔镜手术自动化：机器人•其他学科微创手术的发展促进妇产科微创手术发展•腹腔镜手术技术实验室促进腹腔镜微创手术的发展Thankyou