2循证护理

TongjiHospital循证护理—护理学科发展的必然趋势同济医院护理部曾铁英TongjiHospital我给病人提供的护理是最好的方式？我这样做是因为“传统”或是有证据支持？如何让科研更好地服务于临床？如何从海量的信息中识别真伪？TongjiHospital一、基本概念循证护理(evidence-basednursing，EBN)护理人员在计划护理活动过程中，审慎地(conscientious)、明确地(explicit)、明智地(judicious)将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程TongjiHospital循证护理的三要素TongjiHospital二、认识误区（一）护理模式新的学说护理工作形式临床思维方式决策方式观念或理念工作方法循证护理是一种指导临床决策、指导临床思维的观念和理念，也是一种工作方法TongjiHospital循证护理与传统护理的区别循证护理与传统护理的区别传统护理循证护理实践模式基于经验基于证据证据来源护理人员的经验和直觉，既往的护理规范基于当前最佳证据生产证据缺乏开展研究，主动“生产证据”的意识、方法和条件倡导护理人员开展研究，解决目前证据资源不能解决的问题，提供方法和条件评价证据不重视重视证据的质量评价，并提供方法和控制结局指标当前护理问题的解决更加关注服务对象的最终结局（终点指标）TongjiHospital二、认识误区（二）护理研究：强调生产证据循证护理：强调使用证据，重点是应用二次研究证据：系统综述和Meta分析TongjiHospitalTongjiHospital二、认识误区（三）文献综述检索方法变异较大观点偏颇只做定性总结系统综述规范步骤资料收集全面审慎评价定量综合TongjiHospital二、认识误区（四）系统综述和Meta分析是循证护理的环节之一完整的循证护理还包括根据证据指导临床实践的“施证”过程TongjiHospital三、具体步骤提问题查文献严评鉴用证据评效果TongjiHospital步骤（一）提问题定量研究1.干预对象/病人2.情境定性研究TongjiHospital量性研究定量研究的问题可分为以下四（五）个组成要素：P（Patient/Population）指特定的人群或干预对象→干预的对象是谁？是单个的病人，还是一组具有某种病症或健康问题的病患？是否要符合一定的纳入、排除标准？I（Intervention）指干预措施或暴露（exposure）→具体采取了何种干预措施？是治疗性的、预防性的或有其他目的？C（Comparison）指对照因素→对于干预问题来说，和没有护理干预或者另一种的护理方法相比，其是否具有优越性？O（Outcome）相关结局→我们期望通过干预得到何种效果？TongjiHospital案例低血钾是临床最常见的电解质紊乱，血钾低于3.5mmol/L定义为低血钾。严重低血钾可导致恶性心律失常，甚至心跳骤停，还可引起洋地黄中毒，导致碱中毒及内环境紊乱，危及生命。常规的补钾方法补钾浓度低，所需液体量多，以至补钾速度慢，不能短时间内提高体内钾离子浓度，缓解病情。临床上究竟应该如何快速的静脉补钾？TongjiHospital如何对重度低钾血症患者进行静脉高浓度快速补钾？是否可以采用静脉高浓度快速补钾?静脉高浓度快速补钾的浓度和速度的安全范围是多少?如何避免由于补钾所造成的疼痛?如何选择静脉通路?定量问题的提出TongjiHospital定量研究问题：包括四个基本要素即PICO格式*干预对象/病人：重度低血钾患者*干预措施intervention/exposure：静脉快速补钾*对照措施control：静脉缓慢滴注补钾和口服补钾*临床结局clinicaloutcome：补钾效果、是否能避免疼痛定量问题的构建TongjiHospital定性问题：包括两个基本成分*干预对象/病人:干预对象/病人是谁?是单个患者,还是家庭、社区或群体患者？有无特定的年龄和性别？有什么样的病情限制吗？*情境：在什么样的环境、条件或经历下发生？如家庭、医院或诊所等不同环境。定性研究TongjiHospital为了预防患者各种拔管（呼吸机管道、气管插管、气管切开管道、输液管道、胃管等各种引流管道），常对患者实施身体约束，给患者带来的生理、心理及社会问题，现在你想了解他们在心理上有什么样的心理体验？案例TongjiHospital定性问题的构建最初形成的临床问题：患者有什么样的心理体验？进一步分析：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息。（定性研究问题有两部分组成：干预对象、临床情景）研究问题：三级医院ICU患者实施身体约束有什么样的心理体验？TongjiHospital根据自己的资源、条件、可行性、临床应用价值、结果的科学性等因素综合考虑，选择恰当的问题进行研究。1.问题应具体化、结构化，易于检索及回答2.问题应具有重要性及实用性提出问题的注意事项TongjiHospital分享内容如何提出偱证护理问题如何将其转化为可回答的问题最困难、最重要的一步TongjiHospital步骤（二）查文献进行相关文献的检索、系统综述以寻找来源于研究的外部证据先从最高层开始无法解决则转向下一层各类设计的研究提供的证据等级强弱14.临床实践指南13.证据总结12.随机对照研究的系统评价11.单项随机对照研究10.非随机对照研究的系统评价9.单项非随机对照研究8.观察性研究的系统评价7.单项队列研究6.单项病例对照研究5.描述性研究、质性研究的系统评价4.单项描述性研究、质性研究3.病例系列报告，实践规范2.临床经验、专家意见、专业共识1.实验室基础研究证据级别搜索顺序TongjiHospital相关指南数据库国家卫计委、疾病控制中心、WHO官方网站、各国卫生部网站、美国国立图书馆指南数据库、专业指南数据（世界级别的专业委员会官方网站）相关期刊数据。TongjiHospital专家筛选的二级文献数据库BestEvidence（包括ACPJournalClub和Evidence-basedMedicine）ClinicalEvidenceUpToDateCochraneLibraryOvidEBMReviews（包括ACPJournalClub和CochraneLibrary）TongjiHospital原始文献数据库PubMed，clinicalQueriesEMBASEISI英文数据库中文数据库CNKIWanfangWeipu等TongjiHospital文献检索基础知识检索词范围关键词题名摘要全文作者文章其他信息主题词：规范化的统一词汇《医学主题词表》关键词：一个主题词的其它多种表达方法，属于自然语言的范畴。如白细胞介素2：白介素2、IL2、IL-2题名：查找范围仅限于题名中出现的词汇TongjiHospital确定关键词和制定检索策略制定原则通常选择PICO中的“P”和“I”作关键词，两者用“and”进行逻辑组配如果检索结果太多，再考虑使用“O”和“C”对检索结果进行限制以缩小检索范围有时一个关键词可能有不同拼写方式或者同义词，可将这些词汇用“OR”进行逻辑组配TongjiHospital检索证据方法TongjiHospitalTongjiHospitalTongjiHospitalTongjiHospitalTongjiHospital文献检索实践基本步骤：文献下载和阅读进一步限定检索条件进行文章筛选输入检索词打开界面TongjiHospital文献检索实践一：CNKI检索框高级检索链接TongjiHospital进行进一步的筛选点击进行下载TongjiHospital文献检索实践二：万方医学数据库检索框下载与在线阅读分类浏览选择TongjiHospital文献检索实践三：PubMed数据库步骤一：打开PubMed主页界面简单检索步骤二：输入检索词TongjiHospital高级检索步骤二：制定检索策略，输入检索词TongjiHospital制定检索策略主题词检索输入检索词检索结果界面TongjiHospital步骤三：进行文献的筛选文章类型是否提供免费全文发表年限研究对象文章的语言TongjiHospital步骤四：点击全文链接查找免费全文TongjiHospital点击链接，进入免费全文下载界面Pdf版本全文下载和阅读TongjiHospital指南的来源世界卫生组织（WHO）网站美国疾病控制中心（CDC）网站美国国立指南交换中心(NGC)系统评价的来源Cochrane协作网Cochrane图书馆TheJBIDatabaseofSystematicReviewsandImplementationReports步骤（三）严评鉴根据英国牛津循证医学中心文献严格评鉴项目（OxfordCriticalAppraisalSkillProgram，OxfordCASP）提出的证据评鉴标准，对不同设计的研究应采用不同的标准进行评价，这一过程称为文献的严格评鉴（CriticalAppraisal）TongjiHospital证据：证明真实情况的一切事实什么样的证据可靠呢？只有RCT的研究结果才能称得上证据？循证医学证据分类、分级与推荐的标准和方法，帮助我们快速处理海量信息TongjiHospital对科研证据的有效性（validity）和推广性（generalizability），进行审慎评审（criticalappraisal）设计的严谨性结果的准确性和有效性研究结果的实际意义不同设计的研究论文有不同的评价标准TongjiHospital文献质量评价的基本原则研究结果的内部真实性（validity）研究结果的重要性（importance）研究结果的适用性（applicability）外部真实性1治疗措施的效应大小？2治疗措施的效应值精确性？1你的患者是否与研究证据中的对象相似？2该治疗措施在你的医院是否可以实施？3你的患者从治疗中获得的利弊如何？4患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观和期望如何？研究环境条件、研究对象的范围、研究设计TongjiHospital证据评价的基本方法第一步：初筛问自己：这篇文章是否值得花时间阅读？从以下几方面考虑这篇文章是否来自经同行评议的杂志？这篇文章的研究场所是否与你所在的医院相似？信息是否真实？是否是我的患者所关心的问题？TongjiHospital证据评价的基本方法第二步：确定研究证据的类型原始研究证据：包括有试验性研究,如：随机对照实验和非随机对照实验。观察性研究，如：队列研究、病例-对照研究、横断面调查、描述性研究、病案报道。二次研究证据：包括有Meta-分析、系统评价、综述、评论、述评、实践指南、决策分析和经济学分析等。TongjiHospitalRCT被公认为评价多数干预措施疗效的金标准或标准治疗方案RCT是治疗性和预防性研究的最佳设计类型TongjiHospitalTongjiHospitalTheEvidencePyramidTongj