透析病人的营养管理

维持性血液透析患者的营养评估及饮食搭配刘冬梅13271884784营养是影响慢性病进展的强相关因素代谢性疾病--------高血压，高血脂，糖尿病，高尿酸炎症性疾病--------慢性感染，免疫性疾病心脑血管疾病的急性事件---------急性冠脉综合征，脑卒中营养不良多种原因相互作用非透析因素营养摄入不足体内毒素→长期食欲不振饮食限制药物副作用→刺激肠胃分解过快、消耗、丢失多酸中毒、电解质紊乱并发感染、心衰等内分泌功能紊乱透析因素透析中营养成份丢失透析不充分透析影响消化功能透析并发症透析增加代谢其他因素个体化饮食习惯、精神抑郁、厌食、经济状况有限等造成营养不良的原因有哪些？透析患者营养不良营养物质丢失内分泌紊乱慢性炎症代谢性酸中毒容量负荷过多营养摄入减少透析病人营养不良的发生机制分类蛋白质能量摄入不足营养物质丢失过多蛋白质分解代谢增强尿毒症本身尿毒症毒素蓄积系统性炎症内分泌激素紊乱代谢性酸中毒病生理因素社会心理因素各种药物副作用蛋白尿尿毒症毒素蓄积系统性炎症内分泌激素水平紊乱代谢性酸中毒透析相关因素透析不充分腹透液影响胃肠动腹透液葡萄糖吸收透析丢失蛋白质和氨基酸透析不充分，血透液内毒素和透析膜的生物不相容性醋酸盐透析液合并症糖尿病、心血管病、胃肠道疾病、各部位感染、手术和创伤透析病人营养不良发生机制的复杂性导致其治疗的困难性，透析病人的营养不良重在预防！蛋白质能量摄入不足营养物质丢失过多蛋白质分解代谢增强如何判断营养不良？分类项目标准意义人体测量实际体重理想体重的80%肱三头肌皮褶厚度正常值90%脂肪储存量减少，热量摄入不足引起臂中肌周径正常值90%肌肉体积减少，反映蛋白质摄入不足生化指标血清白蛋白40g/L晚期营养不良的敏感指标血清前白蛋白30mg/dl早期营养不良的敏感指标胆固醇150mg/dL反映热量摄入不足转铁蛋白200mg/dl早期营养不良的敏感指标饮食和营养处方应是肾脏病人治疗的重要组成部分。。。。CKD透析血透中心病人的门诊管理•传统或一般门诊•多元化门诊模式抽血化验医生服药抽血化验护士评估透析方案容量血糖、DM足医生营养处方营养师营养评估饮食调整营养处方病人（三个会面）…摄入充足热量限钠（盐）控制脂肪和胆固醇摄入限磷限钾限制液体摄入补充钙剂、维生素摄入充足优质蛋白质科学饮食管理，纠正营养不良透析病人的营养治疗适宜的蛋白质和能量摄入水钠限制防治高血压和容量负荷低磷饮食防治高磷血症及肾性骨病低钾饮食防止高钾血症低脂饮食改善血脂紊乱一、保证充足的热量供应能量摄入充足，身体才能有效的利用摄入的蛋白质，保持充足的营养储存。否则，会使体内蛋白质因提供热量而分解，增加毒素。总热量(千卡/千克·天)3560岁以下如极度消瘦或过度肥胖时应适当增减30～3560岁以上•膳食能量的主要来源为碳水化合物、脂肪和蛋白质丰富的食物，同时应考虑三种营养素的供能比例碳水化合物55-65%脂肪20-30%蛋白质10-15%能量的食物来源热量摄入小技巧热量足够时，如何避免蛋白质摄入过量？•应尽量多食用含热能高而含蛋白质相对低的一些食品•如土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等技巧一技巧二进食减少时，如何保证充足热量摄入？•当进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要科学饮食管理，纠正营养不良…摄入充足热量限钠（盐）控制脂肪和胆固醇摄入限磷限钾限制液体摄入补充钙剂、维生素摄入充足优质蛋白质策略一稳定的营养摄入•2003年国际肾脏病预后和生存质量工作组（NationalKidneyFoundation,KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative,K-DOQI）对透析患者的蛋白质和能量摄入做出了合理的推荐：•血液透析患者：DPI1.2g/kg·d•腹膜透析患者：DPI1.2~1.5g/kg·d•DEI30~35kcal/kg·d蛋白质量：每周透析1次，蛋白摄入0.6g/kg/d每周透析2次，蛋白摄入1.0g/kg/d每周透析3次，蛋白摄入1.2g/kg/d，小儿1.5g/kg/d蛋白质质：优质蛋白占2/3（蛋清，牛奶，瘦肉，鱼等）非优质蛋白占1/3含量：1只鸡蛋（5~6g）=牛肉/鸡肉12.5g=猪瘦肉/鱼肉/鸭肉17g=牛奶150ml蛋白质注意：高蛋白饮食往往是高钾高磷饮食，提供更多的氢离子，明显增加BUN，因而加重高钾血症，高磷血症，代谢性酸中毒和氮质血症。考虑患者营养时应考虑既能维持氮平衡和防止蛋白质缺乏又要避免蛋白代谢产物的蓄积高蛋白饮食概念•每天至少总热量的25%从蛋白中获取•每天蛋白摄入超过1.5g/kg0.60.811.21.41.61.822.22.40.40.60.811.21.41.6Kt/VDPI氮平衡蛋白摄入与透析剂量的关系21过高的DPI水平可能导致:每日高磷摄入量和高磷血症导致合并症及死亡率的升高蛋白质摄入(g/kg)蛋白质摄入(g)饮食磷摄入(mg)磷的清除(mg)血磷(mmol/l)1.39114027012.321.28413046522.1770kg成年人,假定50%磷被去除如果磷清除率与肌酐清除率类似，则每日需要8.6L透析液JaimeUribarriAJKD2001,vol3722过高的DPI水平还可导致:代谢性酸中毒透析不充分透析液、药物和住院治疗所致的经济负担加剧过于频繁的更换腹透液导致体力活动量降低我们实施的营养摄入标准•DPI0.8-1.2g/kg/d(50%ofhighbiologicvalue)•DEI25-35kcal/kg/d此标准显示病人随访过程中营养状况良好目前没有证据显示DPI高于1.2g/kg/d的益处饮食摄入的标准是一个范围而不是一个点每个病人有适合自己的摄入范围，在此范围内病人的营养状况是安全的丰富的优质蛋白来源•蛋类•奶类•瘦肉•鱼、虾、蟹大豆类食物大豆制品也需要大豆指黄豆、黑豆和青豆。“不能吃豆制品”的观点早被摒弃抗氧化、降血脂和同型半胱氨酸水平（改善脂代谢优于动物蛋白），预防肿瘤和心脑血管病生物学价值与肉类等同，为优质蛋白不饱和脂肪酸占85%对降低蛋白尿和延缓肾功能不全的恶化有益透析病人需控制磷的摄入，因此推荐吃大豆类加工食品如豆腐、豆浆、豆制品等蛋白质摄入小技巧饭量不够，吃不饱怎么办？•可以低蛋白淀粉补充，绝不可以米饭、馒头吃到饱足•低蛋白淀粉，如：麦淀粉、玉米淀粉、土豆淀粉、红薯淀粉等技巧一技巧二素食者怎么补充蛋白质？•素食者可根据血中钙、磷、钾水平适当食用豆类及豆制品或菌类•因豆类制品、菌类含有丰富的蛋白质，可部分满足血透肾友的营养需求科学饮食管理，纠正营养不良…摄入充足热量限钠（盐）控制脂肪和胆固醇摄入限磷限钾限制液体摄入补充钙剂、维生素摄入充足优质蛋白质三、控制脂肪和胆固醇的摄入长期血透常伴有脂肪代谢紊乱，应限制脂肪和胆固醇的摄入，以防加重高脂血症及动脉硬化。摄入量备注脂肪占每日总热量的30%以下,以50-60g克为宜以植物脂肪为主，其中植物油为20-30ml，如豆油、玉米油、食用调和油胆固醇每日应300mg以蛋清、鱼肉、禽类的白肉为优•动物脑子：猪脑2100、牛脑2670、羊脑2099•各种蛋黄：皮蛋2015、鸡蛋1705、鸭蛋1522•鱼籽、蟹黄：桂鱼子495、鲫鱼籽460、蟹黄460•某些鱼类：凤尾鱼330、墨鱼275、鱿鱼265动物内脏鸭肝515、鸡肝429、猪肝369猪肾405、牛肾340、羊肾340牛肚340、猪肚159、羊肚124猪肺314、牛肺234、羊肺215羊奶34、牛奶13、酸奶12猪肉77、牛肉63、羊肉65桂鱼96、鲫鱼93、鲤鱼83、青鱼90科学饮食管理，纠正营养不良…摄入充足热量限钠（盐）控制脂肪和胆固醇摄入限磷限钾限制液体摄入补充钙剂、维生素摄入充足优质蛋白质四、控制水分摄人为什么血液透析后还要限制饮水？肾脏---连续不断血液透析---间断恶性循环口渴多喝水透析不充分毒素残留多为何要限制液体的摄入？1、高超滤率：加大脱水量2、脱水太多，导致低血压、四肢抽筋、肌肉痉挛等不良反应3、病情恶化1、体重增加过多，水肿2、高血压3、心衰4、急性肺水肿5、甚至危及生命水多•如果近期体重增加，血压升高，同时伴有水肿，同时有胸闷，气短，头昏，头痛，夜间不能平卧水少•如果近期体重进行性下降，口渴，虚弱，眩晕，头晕，特别是变换体位时的不适摄入水排出水食物700－1000ml饮水500－1200ml内生水300ml肺呼出300ml皮肤排出500ml尿650－1600ml粪50－100ml合计1500－2500ml合计1500－2500ml水的平衡四、限制水分摄入普通人摄入水排出水食物700－1000ml饮水500－1200ml内生水300ml肺呼出300ml皮肤排出500ml粪50－100ml失去平衡透析患者摄入水排出水食物150－200ml饮水300～500ml内生水200ml肺呼出300ml皮肤排出500ml粪50－100ml再次平衡到底每天应摄入多少水份？透析次数/周全天的水份摄入量3次前一日尿量+500ml2次前一日尿量+300ml1次前一日尿量+100ml总原则：量出为入，保持平衡。出量：尿量、吐泻量、汗液、透析脱水量等入量：饮水量、食物中含水量、体内新陈代谢生水量总和注：这是指每天饮水量，不包括食物中的水。如何衡量体内水液平衡？透析间期体重增长：不超过干体重3%-5%示例：一位体重60公斤的肾友，透析间期的体重增长不宜超过60×5%=3公斤。测量体重两次透析间体重增加不超过2～3公斤透析次数容许增加体重量每周透析１次0.5公斤／天每周透析２次1.0公斤／天每周透析３次1.5公斤／天水份摄入的控制原则：每天在固定时间同样的磅秤与固定磅秤的地点测量体重。同时间同磅秤同地点每天早晚称量体重，评估一下水份是否摄取太多，同时减少菜汤、肉汤、多汁水果等摄取。如何在家中测量体重?水份摄入小技巧1.每天三测，心里有数2.固定茶杯，平均分配3.食物水分，分清多少4.清淡少盐，减少口渴5.冰块糖果，缓解口渴6.适当运动，增加出汗小技巧水份摄入小技巧每天三测，心里有数：·测尿量·测量入水量（饮水＋服药用的水＋输液量）·测体重水份摄入小技巧固定茶杯，平均分配：利用计量杯，预先测量好自己常用的茶杯、玻璃杯，到底盛多少水，这样便于以后测量。将一日可饮用水量用固定容器装好，然后平均分配到一天中。不要过量摄取含水分多的食品，如茶、啤酒、菜汤、果汁，多汁水果（西瓜）、多汁蔬菜、豆腐、牛奶等。要控制这些含水多的饭莱：汤、炖过的菜、煮的食品、面条等。食物水分，分清多少：水份摄入小技巧90％～100％含水量的食物：如水、饮料、茶、咖啡、牛奶、汤、液体调味品。75％含水量的食物：如粥、土豆泥、煮面条、水果、蔬菜。50％含水量的食物：如米饭、熟土豆。25％含水量的食物：如炸土豆，稍加烘烤的面食。含水量无或微量的食物：如饼干、面包干等。食物含水量冰块糖果，缓解口渴：把水果汁、牛奶冻成冰块，口渴时含在口中，让冰块慢慢溶化，化了就吐掉。含不太甜的硬糖果，嚼口香糖或挤一点柠檬汁在嘴里，减少口渴的感觉。稍微口渴时，用棉花棒湿润嘴唇或漱口，十分口渴时再小心喝水。水份摄入小技巧水份摄入小技巧适当运动，增加出汗：试着做轻度运动或找事情做，尽可能使身体保持活动状态，促进排汗，减轻想喝水的感觉。通过运动、洗澡，多出汗。但心功能差的人，要控制过多洗澡或运动。科学饮食管理，纠正营养不良…摄入充足热量限钠（盐）控制脂肪和胆固醇摄入限磷限钾限制液体摄入补充钙剂、维生素摄入充足优质蛋白质•我一口水都不喝•我一点咸的都不吃，饭菜都没有味道•但是病人常常吃一些水含量比较多的食物：粥，汤，饮料，水果，汤菜•但是病人烹调时加入酱油，味精，鸡精，吃腌菜，酱豆腐，香肠，虾皮为何要限制钠（盐）摄入？进盐过多钠水潴留水摄入过量高血压、水肿等限盐：3～5克/天1个咸鸭蛋=4g盐1根广味香肠=3g盐5ml酱油=1g盐2g盐勺3克食盐=15毫升