住院患者营养风险筛查及评价方法介绍

住院患者营养风险筛查和评价方法介绍临床营养学内容临床营养支持的发展趋势近40年中，营养支持分四个阶段，每10年更改一次：20世纪70年代，当患者需要营养支持时，“当患者需要营养支持时，首选静脉营养”20世纪80年代，“当患者需要营养支持时，首选周围静脉营养”20世纪90年代，“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”当前，“应用全营养支持时，首选肠内营养（尽早使用），必要时肠内与肠外营养联合应用”国内营养治疗现状目前我国不规范、不合理营养治疗普遍存在：国外EN:PN=10:1国内EN:PN=1:5-15北京协和医院EN:PN=1:3.7营养治疗依据以改善结局使患者获益为目标需要解决两个根本性问题：什么人需要营养治疗？如何合理给予营养治疗?什么是“营养风险”？营养风险：是指现有或潜在的营养有关因素导致患者不利结局的风险。——是以患者是否受益(结局)为终点并发症发生率住院时间药物经济学生活质量生存率、死亡率——不以患者是否发生营养不良为终点（营养不良不是结局）筛查与评定关系筛查：确定患者是否有营养支持适应症评定：对要营养支持的患者制定个体化处方采集的数据类别基本信息情况：①患者信息（ID、身高、体重、年龄、性别、活动情况等）；②病史及营养相关疾病情况及用药史营养充足（膳食史；详尽的营养素摄入）健康状况（人体测量和血液生化检测，体格和临床情况，生理和疾病状态）功能和行为状态（社会和认知功能，心理和情绪因素，生活质量的评估）营养评价常用指标膳食调查人体测量实验室检查临床检查—利用单一指标评价人体营养状况局限性强，误差大—多数学者主张采用综合性营养评价方法，以提高灵敏性和特异性膳食调查膳食摄入量的精确评估是必不可少的膳食调查方法食物称重法：精确，不易做到饮食日记法：简便，需记录3-7天摄入量，数据不可靠食物频率问卷法：是一种回顾性的分析食物摄入频率（即每天、每周或每月消费的食物）的方法。由此获得的信息是笼统的24小时回顾法：通过询问了解患者膳食习惯及每天摄入量，初步判断各种营养素是否缺乏——食物频率法和24小时回顾法同时使用（即交叉核对）可提高评估摄入营养素的准确度简单人体测量身高、体重、体围、皮褶厚度、肌力等测量与营养状况相关的解剖学上的变化体重:最简单，常用的指标体质指数（BMI）:简单、实用，可以粗略评估营养状况。BMI＝体重(kg)／身高(m2)判断标准：1.体重过低：BMI﹤18.5kg/m22.体重正常：18.5kg/m2≤BMI﹤24kg/m23.超重：24kg/m2≤BMI﹤28kg/m24.肥胖：BMI≥28kg/m2体重改变体重改变（%）={通常体重（kg）-实测体重（kg）÷通常体重（kg）}×100%时间中度体重丢失重度体重丢失1周1%-2%﹥2%1月5%﹥5%3月7.5%﹥7.5%6月10%﹥10%体重改变应注意以下情况水肿、腹水等引起细胞外液相对增加，并可掩盖化学物质及细胞内物质的丢失巨大肿瘤或器官肥大等，可掩盖脂肪和肌肉组织的丢失使用利尿剂会造成体重丢失的假象每日体重改变大于0.5kg，往往提示是体内水分改变的结果上臂围的测量:1.首先使左臂自然下垂，用软皮尺在右上臂中点处用软尺测量臂围2.不要太紧，以免压迫软组织，也不能太松，误差允许在0.1cm左右3.可反映肌蛋白储存和消耗程度。腰围测量:腰围测量方法：被测者双脚分开25-30cm，体重均匀分布在双脚上。测量位置在水平位髂前上棘和第12肋下缘连线的中点，沿水平方向围绕腹部一周，紧贴而不压迫皮肤，在正常呼吸末测量腰围的长度，读数准确至1毫米腰围的评定：1.体重正常者，男性腰围为85-95cm或女性腰围为80-90cm时，发病风险增加；男性腰围≥95cm或女性腰围≥90cm时，存在高风险。2.超重者，男性腰围﹤85cm或女性腰围﹤80cm时，发病风险即增加；当男性腰围为85-95cm或女性腰围为80-90cm时，则存在高风险；当男性腰围≥95cm或女性腰围≥90cm时，发病风险极高。3.对于肥胖者，当男性腰围﹤85cm或女性腰围﹤80cm时，即存在高风险；当男性腰围≥85cm或女性腰围≥80cm时，发病风险极高。生化检查间接反映内脏蛋白状况：1.白蛋白2.转铁蛋白3.前白蛋白4.视黄醇结合蛋白其浓度降低可以认为是脏器蛋白缺乏，生化合成减低的缘故白蛋白白蛋白做为营养评价指标的限制急性反应期蛋白↓应激时转入血管外池↓受体液影响较大(如：脱水↑)受肝脏功能影响较大半衰期长(~20days)在很多PEM患者仍保持正常并非良好的营养预测指标是预测并发症和死亡率的良好预测指标。如当血清ALB＜20g/L,患者的死亡率几乎是100%。前白蛋白更为准确的预测营养的指标受肝功能影响更小受液体影响更小半衰期短(~2days)在一些PEM患者常见较低，同时见于一些急性状态同样是并发症和死亡率的预测指标常用营养风险筛查工具主观全面评定法（SGA）营养不良通用筛查工具（MUST）营养风险筛查（NRS-2002）简易营养状态评估（MNA）CSPEN推荐应用“NRS-2002”依据：1、以住院患者为对象2、具有较强的循证基础*（128RCT）3、相对简单易用客观4、具有更高的敏感度和特异度推荐使用NRS-2002作为判断患者是否需要营养支持的筛查工具*Kondrup等采用NRS2002分析了128个有关营养支持临床的随机对照研究，结果显示，经NRS2002评估发现存在营养风险的患者，给予营养支持后临床预后优于无营养风险的患者。NRS-2002方法的不足之处1、患者卧床无法测量体重2、有水肿或胸腹水时不能测得精确体重3、意识不清无法回答评估者的问题——上述方面使该工具的使用受到限制营养不良风险筛查(NRS-2002)表1:开始评估(第一步预筛查)YesNo1BMI20.5？2患者在过去3月内有体重下降吗？3最近一周患者是否有进食的减少？4患者有重症疾病？(如重症监护治疗)是:任何问题有“是“的回答,进行表2的评估.否:所有问题,患者需要在以后每周进行1次初步筛查。——如患者准备进行大型手术,需要考虑采用预防性的营养治疗计划，这样可以减少营养不良的风险。营养不良风险筛查(NRS-2002)类别分数内容评分一、营养状态受损评分0分（没有）正常营养状态1分（轻度）3个月内体重丢失5%，或食物摄入比正常需要量减少了1/4-1/22分（中度）一般情况差或2个月内体重丢失5%，或食物摄入比正常需要量减少了1/2-3/43分（重度）BMI18.5且一般情况差，或1个月内体重丢失5%(或3个月体重下降15%)，或者前一周食物摄入比正常需要量减少了3/4以上。二、疾病严重程度评分0分（没有）正常营养需要量1分（轻度）需要量轻度增加：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症者：肝硬化，COPD，血液透析，DM，一般肿瘤患者2分（中度）需要量中度增加：腹部大手术，卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤3分（重度）需要量明显增加：颅脑损伤，骨髓移植，APACHE10的ICU患者三、年龄超过70岁者总分加1，即年龄调整后总分值合计总分表2第二步正式筛查营养风险总评分总分=营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分总分≥3分,患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划总分＜3分,每周进行一次营养预筛查采用NRS-2002筛查注意事项适用对象：18岁-90岁住院过夜以上次日8时前未进行手术者神志清楚愿意接受筛查的患者可获得身高和体重值采用NRS-2002筛查注意事项若患者因严重胸水、腹水、水肿等得不到准确BMI值时用血清蛋白来替代（ALB＜30g/l且没有明显肝肾功能障碍，3分）在营养状态受损评分中，各项评分取最高分作为该项评分1周内进食量是否减少。询问近1周内进食量的变化，是减少了1/4、1/2、还是3/4以上。近期（1-3个月）体重是否下降。先询问患者近期内体重是否有变化，是否下降，如果下降且超过5%，问清是在3个月内还是2个月内或者还是1个月内。测量身高精确到0.5cm,体重精确到0.5kg,BMI精确到小数点后1位。采用NRS-2002筛查注意事项疾病营养需要量程度评分：一般按照病历诊断给出评分；如果不同则向表中所罗列的诊断靠拢，给出评分。对于没有明确列出诊断的疾病可参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床，蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补液来弥补。2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过营养支持得以恢复。3分：患者需在ICU机械通气支持，蛋白质需要量增加且不能被营养支持所弥补，但是通过营养支持可使蛋白质分解减少。