坏病 -虚证

第三讲心阳虚五方证脾虚二方证肾虚二方证虚证及临床问题心阳虚五方证【原文】发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64）火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之（118）伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（112）发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65）烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。（117）【重点】心悸，烦躁，惊狂，奔豚【疑点】1、阳虚烦躁2、阳虚发狂3、加桂之争汗伤心阳心悸——桂枝甘草汤（4两、顿服）烦躁——桂甘龙牡汤（标本兼治）惊狂——桂枝救逆汤（兼祛痰法）方解桂枝、甘草——辛甘化阳——温通心阳（治本）龙骨、牡蛎——重镇安神（治标）汗伤心阳心阳虚衰肾水冲逆心肾不交奔豚病机加桂（五两）——重在温阳——肾中寒气上冲茯苓（半斤）——重在利水——肾中水气上冲方解（一）桂枝——温心阳（治标）大枣、甘草——补土制水，甘缓冲逆芍药、生姜——苦泄利水，辛温散水治本方解（二）茯苓——利水平冲（治标）大枣、甘草——补土制水，甘缓冲逆桂枝——温通心阳（治本）【析疑】1、阳虚烦躁：常烦字从火躁动属阳热扰心神热证变——心阳虚神失所主烦躁（知常达变——验案为证）2、阳虚发狂常法——狂动属阳——痰热扰心变法——心阳虚——神失所主——惊狂（《难经》“阴盛则狂”）3、加桂之争加桂枝？加肉桂？桂枝去皮今之肉桂（去风化表皮）【临床运用】1、桂甘龙牡汤治烦躁案一男中学生，性格内向，善害羞，病后复习考试压力大，致心悸，不寐，乃至烦躁不宁，心绪不定，精神恍惚，不能上课。舌淡苔白，脉弱。据性格内向病后体虚舌淡苔白,处以桂甘龙牡汤,6剂愈。2、肝性奔豚案农村妇女，脾气急躁易怒，善于吵架，战无不胜，棋逢对手致奔豚。用柴胡疏肝散合奔豚汤治愈。脾虚二方证【原文】共2条伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102）发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（66）【重点】心中悸腹胀满【疑点】1、寓汗于补2、塞因塞用小建中汤证素体中虚复感外邪二三日未治疗心悸烦气血亏虚心神失养——温补中焦生气血，调和阴阳——小建中汤厚朴生姜半夏甘草人参汤证汗伤脾气脾失运化气滞中焦腹胀满因虚而致实本虚而标实B、攻法与补法的辩证关系补泻治法思维：①要么泻，要么补；（线性思维）②虚实夹杂补泻兼施；（常规思维）③以泻为补，以补为泻？（复杂性思维）举例小柴胡汤扶正以祛邪（以补为泻）承气汤急下存阴（以泻为补）A、《灵枢》“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药”。辨证思维提示：阴阳两虚的变通治法——甘药补中【析疑】1、寓汗于补2、塞因塞用补法的变法之治：胀满（塞病）治用补益（用塞）本虚标实治必求本［病案引证］腹胀案（厚朴生姜半夏人参甘草汤）一妇女，省杂技团演员。胃脘撑胀牵引两胁数年，每因饱食受凉或情志不遂诱发，百药乏效，愈加严重，以致晚间即使不食亦胀满难眠，必腹部按摩1－2小时方可入眠。倦怠乏力，食欲不振，呃气频作，舌淡苔薄，右脉沉，左脉反关。诊为肝胃不和。与柴胡疏肝散家消导温中之品，胃脘倍胀，遂改为本方加健脾温中之品，十余剂治愈，附子理中丸善后。肾虚二方证【原文】共2条下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之（61）发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（69）【重点】夜而安静干姜附子汤证太阳病昼日烦躁——虚阳得助，与阴相争夜而安静——虚阳更虚，无力相争脉沉微汗下提示：天人相应之道理。烦躁与安静之悖论。干姜附子汤去甘草之缓取顿服之法急急回阳骤伤肾阳茯苓四逆汤证太阳病汗伤阳气下损阴液阴阳两虚心肾双亏水火不济阴阳不交汗下烦躁四逆汤——回阳人参——救阴茯苓——安神（治标）（治本）【析疑】1、夜而安静（但欲寐）①昼与夜——烦躁与安静——相对与悖论②烦躁的阴阳辨证问题：常变思维常法阳盛则烦（神清而烦）阴盛则躁（神昏而躁）烦轻躁重阳烦阴躁变法阳虚亦烦重病亦烦【举例说明】烦躁证变法治案（茯苓四逆汤）患者素体衰弱，形体消瘦，患病年余，久治不愈。症见两目欲脱，烦躁欲死，以头冲墙，高声呼烦。家属诉：初起微烦头疼，屡经诊治，因其烦躁，均用寒凉清热之剂，多剂无效，病反增剧。面色青黑，精神极惫，气喘不足以息，急汗如油而凉，四肢厥逆，脉沉细欲绝。处方：茯苓30g，高丽参30g，炮附子30g，甘草30g。急煎服之。服后，烦躁自止，后减其量，继服10余剂而愈。辨证思维提示：烦躁亦有亡阳证——变法思维。