锁骨下深静脉穿刺

锁骨下静脉径路的技巧锁骨下静脉局部解剖锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长３－４cm，直径1－2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉→上腔静脉（近胸骨角右侧）。锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表，粗大(内径1-2cm)，成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状态，故易于穿刺。操作通常多选用左侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。锁骨下静脉穿刺可选用的方法有七种之多，但可分为上路和下路，多采用下路。锁骨下路一般：仰卧去枕，头偏向对侧或正位。需要时：可采取肩垫枕的仰卧头后垂位，也可将床尾抬高。体位穿刺点在锁骨下方，锁骨中点下1-1.5cm处（或内或外侧1cm处）为穿刺点穿经层次穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为3~4cm。穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向，靠外侧将增加刺入锁骨下动脉的机会。穿刺方向与额状面成角的大小决定于病人的胖瘦与胸廓的厚度，多数15°角，肥胖或胸廓较厚时，可30°角左右。瘦或胸廓较薄时，锁骨下静脉浅，与额状面成角10°角即可。针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间（穿刺方向与横断面呈0-10°时，穿刺针要通过锁骨与第一肋骨之间的筋膜，鞘管及导丝进入困难）穿刺方向负压进针，进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进；应徐徐向后退针并边退边抽；仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向；数次进针失败时，可谨慎增加进针的深度。直至抽到暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。注意可能出现的情况1、穿刺入锁骨下动脉。2、穿刺入胸膜顶及肺组织→气胸。3、空气栓塞。4、心包填塞。5、断管。6、进入胸腔→液胸。1、穿刺入锁骨下动脉→血肿、血胸锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌;后方则为前斜角肌及锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开。前斜角肌动静脉紧邻，静脉在前，中间有前斜角肌原因1.穿刺点及穿刺方向偏外2.非负压吸引穿刺造成穿刺针越过静脉后穿刺入锁骨下动脉表现：1.鲜红色血液；2.去掉注射器血液从针口喷出；3.穿刺成功后，要常规送导丝要顶端到达下腔静脉；如顶端到主动脉根部或左心室，则穿刺入锁骨下动脉，注意个别情况，穿刺入锁骨下动脉后导丝能够经降主动脉到达隔肌下，右前及正位不能判断，左前斜位判断（导丝在脊柱前时，导丝在静脉内）。处理：1.撤出穿刺针，局部压迫3-5分钟，一般无相关的并发症；2.怀疑时，不要送入鞘管；3.已经送入鞘管的，不要拔鞘管，急送外科处理。预防：穿刺点不要太偏外；常规采用外套管穿刺针或导引钢丝导入导管，血肿很少发生。由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必然存在，经压迫可不引起明显血肿。但在用抗凝治疗的病人，血种形成的机会就比较多见，穿刺插管应慎重。同时穿刺入胸腔，会造成血胸。锁骨下动脉穿刺方法穿刺常按体表标志或透视下骨性标志进行。（一）以锁骨中点外1/3处为体表标志，向其内1cm上1.5cm处穿刺，深度约4-5cm。一般用扇形穿刺法，即由上每穿一针不成功时，针尖向下移约0.3cm，依次进行，直至穿刺针与身体横断面角度为0度为止。（二）透视下将第1肋环外缘的中点作骨性标志，锁骨下动脉常在该点0.5cm上下范围走行。当常规穿刺不易成功时，此标志十分有用。左锁骨下动脉的骨性标志BC为第1肋两端的连线，其中点垂直线D与肋环的交点为较恒定的锁骨下动脉走行区锁骨下动脉穿刺不成功的主要原因术者对局部解剖不熟悉穿刺深度不够是主要原因，一般人锁骨下动脉穿刺点距皮肤垂直距离3cm，较股动脉明显深在，深度不够时，即便对准了动脉亦不能刺入。由于解剖变异或血管迂曲，使该段动脉偏高或偏低，采用扇形穿刺法较易成功。2、穿刺入胸膜顶及肺组织→气胸。1.锁骨下静脉下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm。2.肺尖与胸膜顶：锁骨内侧1/3的上方约2~3cm3、空气栓塞：体位不当（穿刺时未头低位），低血容量，穿刺时又不注意针孔的密闭而发生心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入。无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果。锁骨下静脉管壁与各种筋膜结构紧密，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。4、鞘管折断：套管质量差，在术后因病人颈部活动而引起CP管折断。５、心包填塞：是最严重的并发症，多由心脏穿孔引起，与导管过硬，置入过深有关。成功率主要是根据操作者的经验，后期的成功率多在99%以上。并发症比例并发症一般后期1、穿刺入锁骨下动脉1-20%1-2%2、穿刺入胸膜顶及肺组织→气胸〈1-10%〈1%3、空气栓塞〈1%少见4、心包填塞少见罕见5、其它（神经损伤、胸导管损伤等）少见罕见锁骨上路体位病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。1.穿刺点：在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针2.方向：针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节3.进针的深度通常为2.5~4.Ocm，应随病人胖瘦而定。失误防范(1)穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。(2)与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。两种径路比较径路优点缺点下路1.临床应用最广泛的一种方式穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；2.穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；3.不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；1.穿刺过外时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。2.如果针干与胸壁皮肤角度过大或过深有穿破胸膜和肺组织的可能。上路在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。1.使用少。2.在左侧穿刺容易损伤胸导管。3.永久起博器不适用。4.进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。谢谢！