锁骨骨折病人的护理-龚婕

锁骨骨折病人的护理外二科龚婕一、锁骨的解剖结构•锁骨位于胸廓的顶部前方，为一长管状骨，桥架于肩胛骨与躯干之间。是肩胛带与躯干惟一的骨性连接支撑结构。借助于肌肉和韧带的附力，可以加强上肢带的稳定作用。尤其在上肢支撑和向上举重物时更为重要。锁骨的解剖结构•锁骨呈S型，内侧2/3前凸，呈圆柱和梭柱状；外侧1/3后凸，为扁平状。锁骨骨折好发于中1/3，该处时梭柱向扁平的转化区，骨骼较细。•锁骨骨折占上肢骨折的17.02%，在全身骨折中占5.98%，各年龄组均有发生，但以儿童和青壮年为多见。•锁骨后下方有锁骨下动、静脉和臂丛神经通过，严重的锁骨骨折可并发血管、神经的损伤。锁骨内侧2/3凸向前，呈三棱棒形；外侧1/3凸向后，呈扁平形。覆盖在锁骨表面，其为皮肌，起自胸大肌和三角肌表面筋膜。颈阔肌：斜方肌三角肌锁乳突肌胸大肌锁骨下肌：斜方肌胸锁乳突肌内连第一肋软骨，外连锁骨远端下面。肌肉附着：外侧内侧韧带附着：颈丛浅支：锁骨下N.A.V：臂丛神经•锁骨骨折是常见上肢骨折之一。锁骨细长，部位表浅，易受暴力而发生骨折，又由于其解剖上的特点，以及不同横切面的不同形态，因此在两个弯曲处的中1／3极易发生骨折，故在临床上常多见该类型的骨折，而幼年患者尤为多见。胸骨（内侧）端肩峰（外侧）端内1/3中1/3外1/3三角形椭圆形扁平状二、病因病理•⒈间接暴力或直接暴力均可引起锁骨骨折，但以间接暴力较多见。•⒉间接暴力引起的骨折多发生于中外1/3处，骨折呈斜形或横断形，近端向后上方移位，远端向下移位，两骨折端重迭。锁骨骨折的典型X线表现3.幼儿骨质柔韧，多为青枝骨折，骨膜仍保持联系。由于胸锁乳突肌的牵拉，骨折端往往向上成角，状如弩弓（如右图）。4.骨折片向下向后移位时，可压迫或刺伤锁骨下的重要组织，造成血管、神经损伤或血、气胸。5.锁骨内1/3骨折少见，多为直接暴力造成，骨折端很移位。摔伤是锁骨骨折的主要原因。以儿童最为多见，大约50%的锁骨骨折发生于7岁以下的儿童。直接外力，如从前方打击、撞击锁骨，或摔倒时肩部直接着地，均可造成锁骨骨折。摔倒时手掌着地，外力通过前臂、上臂传导至肩，再传至锁骨，遭受间接外力和剪切应力也可造成骨折。骨折分型•青枝型骨折：多见于幼儿，骨折处形成向上弯曲的FOU型•横断型骨折：多见于成年人，骨折端可有典型的重叠，近段向后上方移位，远端向前下方移位。•粉碎性骨折：多为直接暴力引起，常于中1/3处有小骨片垂直移位。骨折端移位情况近折端胸锁乳突肌向上远折端三角肌向下两端锁骨下肌短缩三、诊断要点⒈外伤史；⒉伤后局部肿胀，疼痛，或有瘀斑，肩关节活动受限；3.骨折处异常隆起；4.移位骨折有畸形、骨擦音、异常活动等特有体征。5.伤后特殊姿势患肩下垂并向前、内倾斜，用健手托住患肘部，以减轻因上肢重量牵拉而引起的疼痛；头部向患侧倾斜，下颌偏向健侧，使胸锁乳突肌松弛而减少疼痛。锁骨骨折特殊姿势6.患侧锁骨的X线正位片可明确骨折的部位、类型和移位方向。必要时加照健X线片，以资对比。7.幼儿锁骨骨折常为青枝骨折，容易漏诊；8.需及时注意检查有无神经、血管的损伤。X线示骨折类型、移位方向诊断与鉴别诊断（一）诊断依据•１.病史有局部直接暴力或间接暴力外伤史。•２.体检和辅助检查ａ.局部有肿胀，压痛，患肩活动受限，有时可扪及骨擦感或有骨擦音ｂ.Ｘ线片可明确骨折的部位、性质及其它合并情况（二）鉴别诊断锁骨骨折诊断容易，但需要鉴别是创伤性或是病理性骨折，是否伴有肩锁关节脱位、血气胸、锁骨下血管神经损伤等合并症。四、临床表现１.症状和体征：局部畸形压痛及肿胀，尤以骨折移位严重者特别明显。锁骨上、下窝变浅或消失，甚至有皮下瘀斑，骨折处异常隆起，活动功能障碍。幼儿多为青枝骨折，局部畸形及肿胀不明显，但活动上肢及压迫锁骨时，常可引起患儿疼痛及哭闹。骨折端可隆起于皮下，压痛明显。严重的骨折移位可导致软组织撕裂，出现皮下瘀斑，患侧上肢不能自主用力上举和后伸。２.典型体征：头偏向患侧以缓解胸锁乳突肌的牵拉作用，同时用健侧手托住前臂及肘部，以减少患肢重量牵拉引起骨折端移位的疼痛。五、治疗原则：（一）保守治疗：1.手法复位：按暴力作用的反方向进行。2.外固定：关节部位石膏外固定。（二）手术治疗：1.切开复位+钢板螺钉内固定术2.闭合复位+经皮克氏针内固定术3.其他固定方法：可吸收钉，中空拉力螺钉五、治疗方法：㈠治疗思路锁骨骨折的复位不必强求解剖复位。大多经非手术治疗可以治愈，很少需要手术治疗。㈡治疗方法1.无移位或小儿青枝骨折用三角巾悬吊1～3周。2.有移位骨折应行手法复位、外固定。⑴整复方法①体位患者坐位，挺胸抬头，双手叉腰；②扳提术者以膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧向背部徐徐牵引，使之挺胸伸肩，此时骨折移位可改善，如有侧方移位，可用捺正手法矫正。⑵固定方法①横“8”字绷带固定法：腋下垫以棉垫，用绷带从伤侧背部经肩上、前方绕过腋下至肩后，横过背部，经对侧肩上、前方绕过腋下，横回背部至患侧肩上、前方，如此包绕8～12层。横“8”字绷带固定法③挤按侧方移位用挤按手法。②斜“8”字绷带固定法固定时两腋垫以棉垫，用绷带从患者伤侧肩上经肩前方绕过腋下至肩后，回至肩上方，横过胸前，绕过对侧腋下，横过背部，绕回至患侧肩上、前方，如此反复包绕8～12层。斜“8”字绷带固定法双圈固定法③双圈固定法将事先准备好的2个固定圈分别套在两侧肩部，从背后拉紧固定圈，用短布带将两固定圈的后下部紧紧扎住。用另一短布带松松扎住两圈后上部，用一长布带在胸前扎住两圈前方。前面后面术前准备•禁食禁水：次日上午手术的患者，术前一天晚上10点开始禁食禁水。次日下午手术患者，手术当天10点前可少量进食，10点以后禁食禁水。•术前用药：无论安排何时手术，长期服用的高血压、心脏病类药均可在手术前用少量温开水按时吞服，糖尿病药根据护士指导。•服装：手术当天患者更换宽松的衣裤，取下随身的所有首饰，包括首饰、发夹、隐形眼镜和活动假牙。术后指导•卧位：•全麻术后平卧6小时，神经阻滞麻醉平卧4小时后可换半卧位，患肢抬高20-30厘米。•饮食：•全麻术后6小时、神经阻滞麻醉术后4小时内禁食禁水，之后可进少量半流质或软食，若无恶心、呕吐症状者可正常饮食，避免辛辣刺激性食物。六、并发症1.锁骨下血管损伤2.臂丛神经损伤3.骨折延迟愈合或不愈合4.内固定松脱或断裂5.肩关节功能受限6.创伤性肩锁关节炎7.胸膜尖损伤致血气胸8.伤口感染七、护理主要护理问题：1.自理能力缺陷综合征--与骨折肢体固定后活动或功能受限有关。2.疼痛--与创伤有关。3.知识缺乏--缺乏骨折后预防并发症和康复锻炼的相关知识。4.焦虑5.肢体肿胀6.有周围血管神经功能障碍的危险7.感染的危险护理措施•一.心理护理：讲述疾病相关知识及介绍成功病例，帮助患者树立战胜疾病的信心。•二.卧倒时应选择仰卧、免枕、肩胛间区垫枕以使两肩后伸。•三.固定后，注意观察双手和前臂的皮肤颜色是否有发白或青紫，有麻木感，是否有桡动脉搏动减弱或消失，如果有以上症状，表示有腋部神经血管受压，应指导患者双手叉腰，使双肩尽量外展，后伸，如症状没有缓解，立即报告值班医生调整固定的松紧度，直至症状解除为止。护理措施•四.缓解疼痛的方法：运用放松技术，转移注意力，听听音乐，看看书或是和好朋友聊天。•五.平卧时，患肢与心脏平行，坐或行走时，用三角巾悬吊患侧上肢屈肘成90度直角，有利于静脉回流，减轻疼痛，减轻肿胀。•六.密切观察生命体征以及伤口渗血情况。康复锻炼由于部位、严重程度、固定方法以及患者的骨质情况不同，锻炼的方法也不同，骨折在坚强内固定的条件下，可尽早开始全面的功能锻炼，若同时伴有软组织损伤，一般需在软组织初步修复后约3周，才能全面开始。愈合期（1-4）周：（1）保健体操，包括深呼吸、躯干和下肢运动（2）握拳，伸指，分指，腕屈伸、前臂内外旋等主动练习，幅度尽量大，逐渐增加用力程度。第二周增加捏小球，抗阻腕屈伸运动等，被动或助力的肩外展、旋转运动。第三周加抗阻的肘屈伸与前臂内外旋，仰卧位，头与肘支撑做挺胸练习。康复锻炼恢复期（4-8）周：骨质愈合，去除外固定后进入恢复期。（1）第1-2天，患肢用颈腕悬吊带挂胸前，除上述练习外增加以下练习：站立位上体向患侧侧屈，做肩前后摆动;上体向患侧侧屈并略前倾，做肩内外摆动，努力增大外展与后伸的运动幅度。（2）第3-4天，开始做肩关节各方向和轴位的主动运动，助力运动和肩带肌的抗阻练习。（3）第2周，增加肩外展和后伸主动牵伸，2周内避免做大幅度和大用力的肩内收与前屈练习。（4）第3周，增加肩前屈主动前伸，肩内外旋牵引。健康教育•一个月用三角巾悬吊患肢,一个月后可以放开三角巾做适当功能锻炼,包括肩关节旋转、上举、内收、外旋等.2-3月，骨折基本愈合，患肢手提沙袋进行钟摆活动练习肩关节。•饮食应富营养、易消化饮食，避免辛辣刺激品，每天有充分的活动与休息•遵医嘱定期复查