产褥

第八章:正常产褥(NORMALPUERPERIUM)2概念：从分娩结束至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常或接近正常未孕状态所需的一段时期包括功能和形态，一般规定为6周心血管功能、心理功能的恢复可能需要数月3产褥期母体变化(生殖系统的变化)：子宫的变化子宫变化最大子宫复旧、内膜再生子宫于产后6周恢复到孕前大小阴道、外阴的变化阴道壁肌张力逐渐恢复阴道腔逐渐缩小会阴轻度撕裂或会阴侧切缝合后，多在产后3～4日内愈合盆底组织的变化产褥期内盆底肌可能恢复至接近未孕时的状态4，病因•盆底损伤严重•过早参加重体力劳动•分娩次数多结果•阴道壁脱垂•子宫脱垂5宫颈的变化：未产妇经产妇6产褥期母体变化(乳房的变化)乳汁产生低E高PRLE,P,hPL↓胎盘娩出乳房的主要变化：泌乳乳汁分泌垂体催乳素脉冲式释放下丘脑DA↓催乳素抑制因子↓吸吮刺激产褥期母体变化(乳房的变化)•吸吮•不断排空乳房•适当休息有利于产生足量的乳汁•足够睡眠•营养丰富饮食•避免精神刺激对母亲的益处•促进宫缩、防出血•哺乳闭经、推迟妊娠•降低患乳腺癌、卵巢癌危险•价廉、方便、减少劳动对新生儿的益处•提供营养、利于发育•提高免疫、利于防病•口腔运动、利于牙齿•促进心理发育母乳喂养对母儿均有益产褥期母体变化(循环系统及血液的变化)产后72小时内，产妇循环血量↑15%～25%产后72小时需注意预防心衰的发生产褥早期高凝，产后2～4周恢复红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板↑血沉↑：产后3～4周恢复正常产褥期母体变化(消化系统的变化)妊娠期：胃肠道肌张力、蠕动减弱，产后2周恢复胃液中盐酸少，产后1～2周恢复产褥期：腹肌、盆底松弛及肠蠕动减弱→产后便秘产褥期母体变化(泌尿系统的变化)分娩过程中膀胱受压粘膜水肿、充血肌张力降低尿潴留对膀胱内压的敏感性降低外阴切口疼痛产褥期母体变化(泌尿系统的变化)产后一周尿量增多。妊娠期发生的肾盂及输尿管扩张2-8周恢复正常。产褥期母体变化(内分泌系统的变化)不哺乳：–产后6～10周恢复排卵–月经复潮哺乳：–产后4～6月恢复排卵注意：产后42天开始避孕产褥期临床表现主要包括以下几方面：生命体征（T、P、R、BP）子宫复旧产后宫缩痛恶露褥汗生命体征T一般不﹥38℃泌乳热一般持续4～16小时产乳最初24小时可有37.8～39℃P1周后降为孕前水平R由胸式呼吸变为胸腹式呼吸BP正常产妇变化不大妊娠期高血压产妇的血压于产后下降子宫复旧胎盘娩出后：宫底在脐下一横指产后第一日：宫底在平脐之后每日下降1～2cm产后10日降入骨盆腔，腹部摸不到产后宫缩痛产后1～2天出现持续2～3天消失多见于经产妇哺乳时反射性加重不需特殊用药恶露（Lochia）产后子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜、上皮细胞、细菌等经阴道排出，称恶露血性恶露浆液恶露白色恶露持续时间产后最初3日产后4～14日产后14日以后颜色红色淡红色白色内容物大量血液、少量血液、坏死蜕膜坏死退化蜕膜、表皮少量胎膜、宫颈粘液、细菌细胞大量白细胞和细菌等坏死蜕膜产褥期处理产后2小时内：极易出现严重并发症，如产后出血、子痫、心衰，需在产房内严密观察–生命体征（BP、P等）–子宫收缩及出血情况–协助产妇早接触，首次哺乳产褥期处理饮食–自然分娩：产后1小时进流食或清淡饮食、半流食–剖宫产后：8小时后进全流食，次日半流食，排气后进普通饮食–注意营养、热量、水分排尿与排便–排尿：产后4小时内排尿–困难用热水熏洗外阴、肌注新斯的明、留置导尿–防便秘：多吃蔬菜、早下地、润肠产褥期处理观察子宫、观察恶露会阴处理–每日检查：会阴伤口有无红肿，硬结及分泌物–会阴擦洗2次–会阴水肿时50%硫酸镁湿敷–产后3～5日拆线，若伤口感染，应提前拆线引流，定时换药观察情绪变化产褥期处理乳房护理乳胀哺乳前湿热敷，频繁哺乳、排空乳房催乳退奶：最简单的退奶方法是停止哺乳溴隐亭：有争议。产褥期保健注意饮食起居适当活动及做产后健身操计划生育指导，及时避孕产后访视（3次产后访视）：–出院后3日–产后14日–产后28日第二十三章产褥感染PuerperalInfection概述产褥感染(puerperalinfection)：–指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染。发病率为6%。–是导致孕产妇死亡的四大原因之一。产褥病率（puerperalmorbidity）：–是指分娩24小时以后的10日内，用口表每日测量体温4次，有2次≥38℃。•造成产褥病率的原因以产褥感染为主，也包括生殖道以外的急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓静脉炎等。诱因•产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、妊娠晚期性生活•胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病•产科手术操作、产程延长、多次阴道检查•产前产后出血过多•剖宫产较阴道分娩发生子宫炎相对多见病原体种类孕期和产褥期以厌氧菌为主需氧性链球菌：β-溶血性链球菌厌氧性革兰阳性球菌：消化链球菌、消化球菌大肠杆菌属：大肠杆菌、变形杆菌葡萄球菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌类杆菌属:厌氧的革兰阴性杆菌厌氧芽孢梭菌：产气荚膜梭菌支原体和衣原体感染途径内源性感染（更重要）：–正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体当机体抵抗力降低时可致病。外源性感染：–由被污染的衣物、用具、各种手术器械、物品等均可造成感染。病理及临床表现急性外阴、阴道、宫颈炎﹣分娩时由于会阴部损伤或手术产而招致感染，表现为局部症状。若向深部蔓延，可引起盆腔结缔组织炎。急性子宫内膜炎、子宫肌炎：﹣病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎。病理及临床表现急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎﹣病原体沿子宫旁淋巴或血行达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块，“冰冻骨盆”。急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎﹣炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，出现全身中毒症状，肠粘连，脓肿。病理及临床表现血栓性静脉炎﹣厌氧菌是常见的致病菌﹣病变常为单侧性，患者产后1～2周多见。﹣下肢持续性疼痛，出现“股白肿”。﹣彩色超声多普勒可协助诊断。脓毒血症及败血症诊断:详细询问病史及分娩经过：–排除引起产褥病率的其它疾病。全身及局部体检：–仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染的部位和严重程度。诊断:辅助检查：–B型超声、彩色超声多普勒、CT、磁共振等检测手段能对产褥感染形成的炎性包块、脓肿以及静脉血栓作出定位及定性诊断。血尿常规化验。–检测血清C-反应蛋白，有助于早期诊断感染。确定病原体：–病原体培养，分泌物涂片检查，病原体抗原和特异抗体检查。鉴别诊断上呼吸道感染急性乳腺炎泌尿系统感染血栓静脉炎治疗支持疗法：–加强营养，增强抵抗力，纠正贫血与电解质紊乱。清除宫腔残留物，脓肿切开引流，半卧位以利于引流。治疗抗生素的应用：–按药敏试验选用广谱高效抗生素。中毒症状严重者，可短期加用肾上腺糖皮质激素，提高机体应激能力。对血栓性静脉炎者：–在应用大量抗生素的同时，加用肝素，尿激酶，用药期间监测凝血功能。口服双香豆素、阿司匹林等。–也可用活血化瘀中药。预防加强孕期的卫生宣传治疗急性外阴阴道炎及宫颈炎等合并症避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血严格无菌操作，正确掌握手术产指征产后严密观察，预防性应用抗生素