《外科护理》第十八章 第一节 原发性下肢静脉曲张病人的护理

第十八章周围血管疾病病人的护理第一节原发性下肢静脉曲张病人的护理下肢静脉系统由浅静脉、深静脉和交通静脉组成深静脉包括胫前静脉、胫后静脉、腘静脉、股静脉、髂外静脉浅静脉主要是大隐静脉和小隐静脉深、浅静脉之间有交通静脉深、浅静脉和交通静脉内均有静脉瓣，静脉瓣的作用是使下肢静脉血流由下而上、由浅入深、单向回流静脉壁由内膜、肌层、外膜三层构成；其中肌层是决定静脉壁强弱的主要因素下肢静脉曲张：是指下肢浅静脉因血液回流障碍而引起的静脉扩张、伸长、迂曲形成曲张状态的一种疾病。多见于大隐静脉及其属支，晚期常并发小腿慢性溃疡。病理生理最多见，是指单纯涉及浅静脉的迂曲、伸长曲张。常继发于下肢深静脉瓣膜功能不全、深静脉阻塞及深静脉外病变等疾病。下肢静脉曲张原发性（单纯性）继发性（代偿性）病理生理先天性因素原发性（单纯性）后天性因素静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷静脉内压力持久升高护理评估询问病人是否长期站立工作、从事重体力劳动、慢性咳嗽、习惯性便秘等引起腹内压增高的因素，了解是否晚期妊娠，了解病人有无家族遗传病史。护理评估原发性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张多见，单独的小隐静脉曲张者较少。大隐静脉分布于下肢内侧，小隐静脉分布于小腿后外侧，故病人静脉曲张以小腿内侧为常见。护理评估早期病人在长时间站立后感下肢沉重、乏力、小腿酸胀、足部浮肿，平卧明显减轻。后期可见下肢浅静脉扩张、迂曲呈蚯蚓状，站立时明显；病程较长者，足靴区皮肤可发生营养障碍，皮肤萎缩、干燥、脱屑、色素沉着。护理评估小腿浅静脉隆起、迂曲、扩张色素沉着护理评估并发症①湿疹或慢性溃疡：好发于足靴区，皮肤损伤破溃后引起经久不愈的溃疡。②血栓性静脉炎：曲张静脉易引起血栓形成，伴有感染性静脉炎和静脉周围炎，局部可有疼痛、皮肤红肿等表现。③曲张静脉破裂出血：大多发生于足靴区或踝部，多由外伤引起，因静脉压力高而出血速度快。护理评估溃疡曲张静脉破裂出血护理评估心理—社会状况病人因下肢静脉曲张病程较长、溃疡创面经久不愈，影响正常生活和工作，造成病人产生焦虑、悲观等心理。辅助检查护理评估特殊检查大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburgtest）：目的：检查大隐静脉瓣膜功能。（但在交通静脉瓣膜功能不良时，此试验不可靠）方法：病人仰卧，抬高下肢使浅静脉排空，在腹股沟下方扎止血带以阻断大隐静脉；嘱病人站立，仔细观察大隐静脉充盈情况。放松止血带后10秒内若出现大隐静脉迅速由上而下的静脉逆向充盈，则提示大隐静脉瓣膜功能不全。根据同样原理在小腿上1/3近腘窝处扎止血带，可检测小隐静脉瓣膜功能。1辅助检查护理评估辅助检查护理评估特殊检查深静脉通畅试验（Perthestest）：目的：检查深静脉是否通畅，确定能否手术的关键。方法：病人站立，待下肢浅静脉明显充盈时，于腹股沟下方扎止血带以阻断浅静脉，嘱病人连续用力作踢腿或作下蹲站立动作10余次，随小腿肌泵收缩迫使浅静脉向深静脉回流而排空。若在活动后充盈的浅静脉明显减轻或消退，表示深静脉通畅，可以手术；如果浅静脉充盈更加明显，并有胀痛不适，则表示深静脉不通畅，禁忌结扎代偿曲张的浅静脉。1辅助检查护理评估辅助检查护理评估特殊检查交通静脉瓣膜功能试验（Pratttest）：目的：检查交通静脉瓣膜功能。方法：病人仰卧，抬高下肢，排空静脉，在大腿根部扎止血带。然后从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下缠第二根弹力绷带。让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即提示该处有功能不全的交通静脉。1辅助检查护理评估辅助检查护理评估影像学检查下肢静脉造影：可观察下肢深静脉全程是否通畅、静脉的形态和瓣膜的功能以及病变程度，是确定诊断最可靠的方法。2血管超声多普勒检查：可观察瓣膜关闭活动及有无逆向血流。下肢活动静脉压测定：可间接地了解瓣膜功能，常作为筛选检查。处理原则非手术治疗1①促进下肢静脉回流：避免久坐、久站，间歇抬高患肢，穿弹力袜或用弹力绷带。②硬化剂注射和压迫疗法：常用5％鱼肝油酸钠注入排空的曲张静脉后引起炎症反应使之闭塞，硬化剂注入后局部后穿弹力袜或缠绕弹力绷带（注意绷带不可过紧，防止影响肢端血液运行），大腿维持压迫1周，小腿维持压迫6周左右。此间避免久站，但鼓励行走。仅能改善症状。适用于病变局限、症状较轻又不愿手术，妊娠期发病或年老体弱、重要脏器功能、手术耐受力极差者。护理评估处理原则非手术治疗1③药物治疗：七叶皂苷类和黄体酮类药物可缓解酸胀和水肿等症状。④并发症处理：血栓性静脉炎者给予抗生素及局部热敷治疗；湿疹和溃疡者，抬高患肢并给予创面湿敷；曲张静脉破裂出血者，经抬高患肢和局部加压包扎止血，必要时予以缝扎止血，待并发症改善后择期手术治疗。处理原则手术治疗2①大隐静脉高位结扎。是静脉曲张的最根本治疗方法。适用于深静脉通畅、无手术禁忌者。②大隐静脉主干与曲张静脉剥脱术。③结扎功能不全的交通静脉。处理原则慢性溃疡治疗3合并小腿慢性溃疡者，通过换药控制局部感染后，尽早对曲张静脉手术，术后局部血运情况改善后，溃疡一般很快愈合；如果溃疡仍未愈合，则可切除溃疡，经植皮后可治愈。活动无耐力与下肢静脉曲张、血液回流障碍有关。皮肤完整性受损与皮肤营养障碍及并发慢性溃疡有关。潜在并发症深静脉血栓形成、曲张静脉破裂、血栓性静脉炎。一般护理1体位：采取良好坐姿，坐时双膝勿交叉过久，以免压迫腘窝，影响静脉回流；休息或卧床时抬高患肢30°～40°，促进静脉回流。护理措施穿弹力袜或使用弹力绷带：指导病人行走时要穿弹力袜或用弹力绷带，促进静脉回流。穿弹力袜时，应平卧并抬高患肢，排空静脉内的血液后再穿，注意弹力袜的长短、压力及薄厚应符合病人的腿部情况。弹力绷带自下而上包扎，不妨碍关节活动，并注意保持合适的松紧度，以能扪及足背动脉搏动及保证足部正常皮肤温度为宜。对症护理2①注意休息，避免久站久坐或长时间行走；安排适当运动，在平卧时将下肢抬起并高于心脏平面以促进血液回流，有利于减轻患肢的酸胀、沉重感。护理措施②避免引起腹内压增高的因素，保持大便通畅。病情观察3观察患肢远端皮肤的温度、颜色、观察是否有肿胀、渗出，局部有无红、肿、压痛等感染征象。护理措施做好皮肤湿疹和溃疡的治疗及换药，促进创面愈合，预防创面激发感染。治疗配合4（1）非手术及术前护理：①指导病人行走时要穿弹力袜或用弹力绷带，促进静脉回流。②严格备皮，手术前严格备皮，注意清洗肛门和会阴部。若需植皮，还应做好供皮部位的皮肤准备（手术备皮范围：腹股沟区手术范围及整个下肢直达足趾）。手术前用甲紫或记号笔画出曲张静脉的行径，便于术中准确操作。③并发慢性溃疡者应加强换药，术前2～3天用70%酒精擦拭皮肤，每日1～2次，同时将患肢抬高。④注射硬化剂的部位用无菌敷料覆盖，弹力绷带包扎。⑤测定血常规、出凝血时间，凝血酶原时间。护理措施护理措施治疗配合4（2）手术后护理：①术后24小时内观察病人有无伤口及皮下渗血、伤后感染等情况，发现异常及时通知医师。②病人卧床期间将患肢抬高30°并协助病人做足背部伸屈运动，防止下肢深静脉血栓形成。③及时换药，遵医嘱继续使用抗生素。④用弹性绷带自足背向大腿方向加压包扎患肢，防止静脉剥脱部位出血。弹性绷带一般需维持2周。⑤保护患肢，活动时避免外伤引起曲张静脉破裂出血。护理措施心理护理5与病人沟通，使病人对原发性下肢静脉曲张的诱因有所了解。护理措施消除病人的担忧并保持乐观心态积极配合治疗与护理。健康指导6①避免久站、久坐、坐时避免双膝交叉过久、休息时抬高患肢。不要用过紧的腰带、穿过紧的衣物。护理措施②进行适当体育锻炼，增强静脉壁弹性。③非手术治疗病人坚持长期使用弹力袜或弹力绷带，手术病人术后宜继续使用1～3个月。谢谢