术后功能恢复锻炼

术后功能锻炼时间的把握2014.06.01by:杨光•骨折治疗的三大原则：整复、固定、功能锻炼。•中医：筋骨并重、动静结合、内外兼顾、医患合作功能锻炼的作用•1.促进肿胀消退损失后局部肿胀，是外伤性炎症反应，这是由于组织出血、体液渗出加上疼痛反射造成的肌肉痉挛、唧筒作用消失、局部静脉及淋巴管淤滞和回流障碍所形成的。疼痛反射引起交感性动脉痉挛而致局部缺血，也加重了局部的疼痛。•2.减少肌肉萎缩的程度骨折而产生的肢体废用，必然会导致肌肉萎缩，即使做最大的努力功能锻炼也不可避免。同时可以使大脑始终保持对有关肌肉的重建。•3.防止关节粘连僵硬关节发生粘连乃至僵硬的原因是多方面的，主要原因是肌肉不活动。•4.促进骨折愈合功能训练既可促进局部的血液循环，使新生血管得以较快的成长，又可通过肌肉收缩作用，借助外固定以保持骨折端的良好接触。•5.可以提高功能障碍后期手术的效果关节的损伤或临近关节部位的骨折所造成的功能障碍，多由关节内或关节周围粘连所致。关节经松解术后的康复治疗是手术能否取得成功的重要因素。骨折愈合过程•血肿机化期：骨折引起血管破裂出血形成血肿，血肿刺激骨折断端生长，一般2-3周•骨痂形成期：骨膜内成骨细胞大量分裂增生，沿着血肿机化后变为纤维组织，再变为骨组织，一般骨折后1周开始，4-6周完成•骨性愈合期：骨小梁通过断端，并完全骨化，约在骨折后8-12周。•几个常用概念：•等长收缩：等长收缩，是指肌肉在收缩过程中肌肉长度不变，不产生关节运动，但肌肉内部的张力增加。•等张收缩：就是肌肉收缩的过程中张力保持不变，但长度缩短（或者延长），引起关节活动肩关节锁骨中段骨折对于没有合并脱位及其他部位的单纯锁骨中段骨折，有人认为早期（术后第1天）在无重力因素影响下被动行肩关节外展及上举活动，术后5-7天后患者平卧位主动进行上述活动，4周后再在重力下进行上述活动有利于恢复肩关节活动度、减少骨折愈合时间、降低术后并发症【1】。其认为目前并没有针对锁骨骨折术后锻炼方法，而传统的肩关节锻炼方法【2】是针对肱骨近端骨折的，其中的“三角巾悬吊，制动2-3周”及在重力下进行肩关节活动锻炼均不利于锁骨骨折，在重力下进行锻炼会增加锁骨骨折不愈合几率，同时其对锁骨断端的剪切力会增加内固定失败的几率。【1】孙大连、熊发明等.改良肩关节锻炼对锁骨中段骨折术后疗效的研究.《中华临床医师杂志》.2013年6月第7卷第11期【2】王素珍、董倩等.肱骨近端术后早期肩关节功能锻炼的指导.《中华护理杂志》.2003年第38卷.•锁骨远端骨折张丽天、史俊霞等利用传统肩关节术后锻炼方法治疗锁骨远段骨折钩钢板术后患者16例，取得满意疗效，16例患者肩关节功能（ConstantandMurkey评分法）恢复满意【3】。肱骨近端骨折孙月星、梁晓丽等【4】术后锻炼过程：麻醉消失后开始练习握拳及腕关节活动→3天-2周内进行肘关节不负重及前臂旋转活动→3-4周（1个月）骨痂连接后进行被动肩关节内收活动→5周-6周逐渐过渡到主动活动肩关节并逐渐加大活动范围→6周后抗阻力锻炼。王素珍、董倩等【5】术后锻炼过程：术后1-2周（3周）内活动手指、腕关节、肘关节，同时进行钟摆样锻炼→术后3周-6周（7周）被动活动肩关节内收、内旋→6周后进行主动活动肩关节→（时间未明确）抗阻力练习。【3】张丽天、史俊霞等.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折术后肩关节的康复锻炼.《解放军护理杂志》.2009年3月第26期【4】孙月星、梁晓丽等.肱骨近端骨折术后30例肩关节康复锻炼.《齐鲁护理杂志》.2011年第17卷第5期【5】王素珍、董倩等.肱骨近端骨折术后早期肩关节功能锻炼的指导.《中华护理杂志》2003年9月第38卷9期•肩袖修复术后传统观点认为在术后6周内避免对肩袖和结节修补术后进行过早牵拉，过早牵拉会造成结节和肩袖的开裂【6】。但最近这种处理方式收到许多学者质疑。其主张主要分为两派：一些学者提倡在器械的辅助下早期进行功能锻炼；另一种观点认为应延长制动时间，进行相对保守的康复锻炼。尽管一些研究认为积极康复锻炼有助于在早期增加活动范围、减少疼痛以及提高临床效果评分等，但是早期功能锻炼是否可以获得长期优势尚未达成一致。康复锻炼的时间不会对术后6-12个月间的临床效果产生影响【7】。【6】《创伤骨科学》下卷，P1548【7】DavidRoss、TristanMaerzed.Rehabilitationfollowingarthroscopicrotatorcuffrepair:areviewofcurrentliterature.JAmAcadOrthopSurg.2014Jan221:1-9•《创伤骨科学》（P1544-1546）指出：肩关节术后功能锻炼可于术后次日开始，包括早期康复师指导下的被动运动范围练习，一旦出现早期愈合征象即可开始主动的运动范围练习，一般是在术后6周开始。6周时加入等长收缩练习，12周时加入等张收缩练习。术后3个月时大多数病人应该能够完成日常活动。最佳的活动范围和功能状态往往需要12个月才能达到。肱骨干•《创伤骨科学》指出：肱骨干骨折术后第1周，如果内固定可靠稳定，患者就可以开始肩关节及肘关节的功能锻炼，如果可以耐受，可以逐渐增加活动量。根据以往经验，患者在手术后4-6周通常禁止负重锻炼，但是在Tingstand等的研究中【8】，观察了83例肱骨干骨折的患者，在那些立即负重锻炼和不负重锻炼的患者之间，骨折愈合和不愈合率没有显著性差异。【8】Tingstand,EM;Wolinsky,PR;Effectofimmediateweightbearingonplatedfracturesofthehumeralshaft.JTrauma49:278-280,2000肘关节•对于肱骨髁间骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头骨折、尺骨冠突骨折等涉及肘关节的关节内骨折，多数医师【8、9、10】采用的锻炼方法是：术后1-3天内即开始相邻关节如肩关节、腕关节、手指诸关节的主被动活动及肱二头肌、肱三头肌的等长收缩练习→术后4-5天开始肘关节持续被动运动→7-10天加入主动运动→术后2周鼓励患者进行免负重日常生活训练→4-6周开始抗阻训练【8】刘晨红、高强.早期运动康复对肘关节骨折后功能恢复的影响.《现代中西医结合杂志》.2012年第34卷.P3800【9】叶立亮、付保恩等.肘关节创伤术后围手术期的系统康复治疗.《华北煤炭医学院学报》2008年7月第10卷第4期【10】闫汝蕴、覃鼎文等.肘关节创伤术后围手术期系统康复的临床研究.《中国康复医学杂志》2003年第18卷第11期•实验研究证明，关节肌肉、肌腱等软组织在关节制动后3天就可以出现粘连；关节制动5-7天就会出现肌腹短缩；超过3周，关节周围疏松的结缔组织会变为致密的结缔组织，固定6-12周后，关节软骨发生明显的退行性改变【11】。•一般制动3-4周可造成四肢关节不同程度不可逆的永久性僵硬【12】。•制动超过6周后，没有损伤的关节软骨也发生明显的退行性改变，并出现肌肉萎缩【13】。【11】黄苡苹、庄风英.肘关节外伤后功能障碍早期康复的临床意义[J].中国康复理论与实践，2007，13；1076-1077【12】陈永春.四肢骨折的术后康复治疗分析[J].按摩与康复医学，2010.1(4);64-65【13】汤加利、郭金颖等.蜡疗加康复训练治疗肘关节功能障碍23例[J].浙江中医杂志，2008,43;218-219•Jupite、Holdsworth等推荐术后48h开始肘关节主动屈伸活动【14-15】，但也有学者不建议在炎性渗出期进行主被动活动，认为会加重炎性渗出甚至出血，可导致预后关节内粘连加重骨化性肌炎的出现【16】。【14】JupiterJB,RingD1.Treatmentofunredducedelbowdislocationswithhingedexternalfixation[J].JBoneJointSurg(Am),2002,84【15】HoldsworthBJ,MossadMM.Fracturesoftheadultdistalhumeruselbowfunctionafterinternalflextion[J].JBoneJointSurg(Br),1990,72【16】张庆宇.肘关节周围骨折术后早期康复训练疗效分析[J].中医临床研究.2010,21•意大利罗马大学骨科医生GiuseppeGiannicola进行了一项研究，对肘关节严重不稳的病人开展早期康复锻炼后的肘关节活动度情况进行分析，了解患者的肘关节活动度在康复治疗的什么时间能够恢复到最好程度。其研究结果发表在2014年2月的Injury杂志上,结果表明在手术治疗严重肘关节不稳以后，应该及时开展持续6个月以上的肢体康复锻炼。因为肘关节功能的恢复主要发生在术后6个月的时间内，所以对于大多数的严重肘关节不稳患者来说术后6个月内是获得功能恢复的关键时期【18】。【18】GiannicolaG、PolimantiD.Criticaltimeperiodforrecoveryoffunctionalrangeofmotionaftersurgicaltreatmentofcomplexelbowinstability:prospectivestudyon76patients[J].Injury2014Mar45尺桡骨骨折术后术后1-3周：主动锻炼肘、腕、手指各关节，开始可在键侧肢体的帮助下活动肩关节，进行前臂肌肉的等长收缩练习。术后3-4周：主动活动并增加肩、肘、腕关节的活动范围，适当抗阻力活动，可轻柔缓慢的进行前臂的旋转活动。术后5-6周：骨折达到临床愈合标准，外固定可去除，全面锻炼肌肉关节，并增加肢体负重能力练习。多数人认为尺桡骨骨折在术后前3周内禁止前臂旋转活动，3周后应抓紧开始旋转活动，即使粉碎不稳定的骨折也应在2月内开始活动【19】。【19】白晓东、刑更彦.桡骨骨折术后前臂旋转功能障碍的预防及康复[J].中国康复理论与实践.2010年9月第16卷第9期.•AAOS：桡骨远端骨折治疗指南关于股骨颈骨折下地时间•《创伤骨科学》提出：对于嵌插和无移位骨折，患者在内固定术后6-8周可轻微接触负重。对于有移位的股骨颈骨折内固定术后的患者应在术后8-12周轻微接触负重。对于假体置换术后患者可早期负重。一般在术后第2天开始负重练习。《坎贝尔骨科手术学》第11版第3卷指出：术后患者第1天即可坐起，应尽快让患者扶助行器行走，是否负重取决于骨折结构的稳定性，如果固定满意，可允许大多数患者术后立刻部分负重,术后6-8周鼓励患者完全负重。•国内文献报导对于髋关节置换的患者大多数是在术后1-2周后逐渐进行下肢的负重练习【20、21】。但随着微创手术、新的麻醉方案、新的假体材料及假体设计、系统科学的康复治疗体系的出现，床上运动的疗程已大为缩短，国外文献报道大多不超过1周，有的在手术后几小时即进行床下功能锻炼【21】。【20】梁凤娇、郭璐瑜.老年股骨颈患者术后72例康复护理[J].中国实用医药.2011年2月第6卷第4期【21】秦晓勇、熊杰.全髋关节置换后的康复训练程序[J].中国组织工程研究.2012年3月第16卷第13期股骨干•对于股骨干骨折钢板固定术后的患者，《坎贝尔骨科手术学》第11版指出：术后当天允许患者坐起，允许患者跟趾点地负重，鼓励患者主动进行膝关节活动度锻炼。不鼓励进行肌力锻炼，因为过分的应力将作用与钢板-骨或螺钉-骨的界面，并且应力的方向难以控制，一旦X线片明确显示骨折愈合，此后1个月内允许部分负重，并开始渐进性肌力锻炼，然后允许非限制性负重。•对与髓内钉治疗股骨干骨折的患者，坎贝尔指出：术后第1天即允许患肢点地负重，鼓励进行髋膝关节活动范围练习，出院之前，开始股四头肌舒缩及直腿太高等锻炼，伤口愈合后开始练习髋关节外展，随着骨痂的出现，逐渐增加负重。没有特定的将髓内钉变为动力性固定的时间。•JAAOS综述：成人下肢骨折后的早期负重锻炼（以下资料均引用自此文章）•对于非锁定钢板治疗股骨干骨折，目前无