液体复苏(课件) (1)

危重病的液体复苏液体复苏•液体复苏的概念•为什么要进行液体复苏•如何选择液体复苏的液体•如何进行液体复苏•液体复苏的终点•液体治疗≠液体复苏。•液体复苏是ICU临床治疗的基本技术。•液体复苏的目的：迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）减少多脏器功能不全综合征（MODS）液体复苏•液体复苏的概念•为什么要进行液体复苏•如何选择液体复苏的液体•如何进行液体复苏•液体复苏的终点ICU为何需要液体复苏•ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足–Stephanetal,BrJAnaesth,2001•液体复苏是休克治疗的基础•一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的液体复苏–（2008严重感染和感染性休克治疗指南）低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。危重病患者的容量不足的原因•发热•创伤血流动力学不稳定•失血线粒体功能障碍•烧伤组织灌注不足•胃肠道丢失氧输送降低•毛细血管渗漏综合征器官衰竭血管内皮损伤血液高凝状态容量不足危重病患者容量不足的判断•四肢冰冷(血管收缩)•毛细血管再充盈时间延长•心动过速•呼吸频率(低灌注时加快)•代谢性酸中毒•低血压•尿量减少•意识状态恶化容量缺乏更为严重临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与•经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性药–除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的–除心源性休克外•血容量不足时，应用血管活性药–掩盖低血容量状态–不利于改善组织低灌注–血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量争论焦点•1970年代以前–限制性策略——保守•近30多年来的争论，观点尖锐对立–复苏时机–复苏终点–胶晶选择–血制品应用•争论在继续，认识在进步复苏时机•Severesepsis或septicshock–最初6h的复苏可以降低28d内死亡率–对Severesepsis或Sepsis引起的组织低灌注综合征（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始复苏，而不应等到收入ICU后再开始治疗–通过血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无低血压、但已有低灌注的患者•创伤休克–出血性休克,对于少于30分钟的院前转运病人,液体复苏并不能改善预后,最好的策略是控制出血,尽快转运•增加血压可使已形成的血栓受到破坏,引起进一步出血•大量晶体液输注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加复苏终点•50年前–纠正血压作为终点•多数医生–血压正常–心率下降–尿量恢复–四肢温暖•目前观点–纠正组织缺氧–消除氧债肾衰、上血仍存在内脏缺氧可能发生MODS⒈围手术期达标输液goaldirectedfluidadministration，GDFA•用液体和正性肌力药–心排血指数（CI）–每搏量（SV）–氧输送量（DO2）–氧消耗量（VO2）⒉严重感染早期目标性治疗EarlyGoal-DirectedTherapy（ＥＧＤＴ）要求在作出诊断的最初６小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡恰当的复苏终点定为：尿量＞0.５ｍｌ／kg/ｈ平均动脉压＞６5ｍｍＨｇＣＶＰ＝８——１２ｍｍＨｇＳｃｖＯ２＞７０％只需留置中心静脉导管，以监测中心静脉血氧饱和度（ＳｃｖＯ２）与中心静脉压（ＣＶＰ）采用:包括输血、输液、使用血管活性药物等措施EGDT使SevereSepsis的死亡率由46.5%降至30.5%020406080100死亡率28day60day住院时间EGDTgroupstandardgroup•ＳｃｖＯ２＞７０％–中心静脉血氧饱和度等于混合静脉血氧饱和度•ＣＶＰ＝８-１２ｍｍＨｇ–机械通气患者的中心静脉压的目标值应更高，即达到12-15mmHg–腹内压增高者与机械通气患者类似•升高的脉率随液体复苏而下降则是血管充盈改善的标志•血乳酸测定很有用，但作为组织代谢状态的量度尚欠精确胶晶选择和血制品的应用•针对体液缺失(疾病、创伤、出血、进食障碍或禁食而导致的液体丢失、麻醉、手术、休克)首要任务•有效循环血容量（适时补充、维持充足）•美国20世纪90年代初统计(心外、普外、ICU)–50%未充分复苏–80%的严重感染患者未充分的液体复苏–手术死亡率1.5%，其中80%是由于不恰当的容量治疗现状上海瑞金医院外科145例SAP（2003.1.-2004.7.）复苏不充分容量复苏充分液体过负荷首诊来本院2637.68%（26/69）4057.98%（40/69）34.34%（3/69）外院转入院3140.79%（31/76）4052.63%（40/76）56.58%（5/76）血浆组织间液(ISF)细胞内液(ICF)15％体重40％（女35％）体重细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液蛋白质－Mg2+PO4-Na+Na+Na+CI-CI-HCO3-HCO3-K+K+K+蛋白质(24mmHg)5%体重Na、K－ATP酶（ECF）（ECF）（ICF）（ICF）尽可能保持合理的体液分布•创伤休克–传统观点——低血压应尽快提升血压•立即进行液体复苏•使用血管活性药物–延迟复苏•不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要•在手术彻底处理后再进行充分复苏根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者•定量反映输液过程中心血管的反应•快速纠正液体缺乏•避免液体负荷过多的风险容量负荷试验–输液速度•确定一定时间内的输液量–没有硬性规定•使用输液泵–600–1000ml/hr•SSC指南–晶体液500–1000ml/30min–胶体液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量负荷试验–判断标准每10分钟测定CVP•CVP2mmHg继续快速补液•CVP2~5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估•CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWP•PAWP3mmHg继续快速补液•PAWP3~7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估•PAWP7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132容量负荷试验–判断标准WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–1325CVP2–5rulePAWP3–7rule容量负荷试验–实例1基础水平+10min+20min液体种类:林格输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14继续终止成功的快速补液容量负荷试验–实例2基础水平+10min+20min液体种类:林格输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15继续终止不成功的快速补液若没有中心静脉压…•观察指标–心率–血压•均没有公认的判断标准液体复苏•液体复苏的概念•为什么要进行液体复苏•如何选择液体复苏的液体•如何进行液体复苏•液体复苏的终点●生理盐水●林格液●5%GS●羟乙基淀粉●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏所用液体的种类•胶体•晶体争论优点•晶体液低廉•扩容有效（静脉输注后即达峰）•能更好保护肾功能•万一过量能很快在组织和血管之间重分布晶体的优缺点缺点•只有一过性血流动力学稳定•组织水肿•增加血管外肺水肿•毛细血管灌注不良•降低组织氧合•扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充•大量输入降低血浆胶体渗透压•75∼80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙大量输注晶体液导致组织水肿DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptodeFrankelHL,JTrauma,1996正常组织乳酸林格液组•扩容效果好，增加血容量•增加心输出量•增加氧转运量•组织水肿少•过敏、价格比较昂贵（天然胶体）胶体的优缺点1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明胶GELATI右旋糖苷DEXTRAN羟乙基淀粉HES贺斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工胶体发展简史晶体和胶体—如何选择6997例随机对照研究•6997例随机分为，白蛋白组3497例，盐水治疗3500例（基础状况一致）–收录标准：1.治疗医师判断血容量减少需要进行液体复苏，除了静脉营养或是补充不显性失水、尿量丢失、正在发生的其他部位的液体丢失（如：从胃肠道瘘管丢失、从糖尿病尿崩造成的尿量丢失，脑盐丢失综合征或是ARF的多尿期）或是为了恢复正常血钠。2.治疗医师决定4%白蛋白和生理盐水在没有特殊指令或是禁忌的患者中的同等使用。3.进行临床液体复苏必须至少有下列一项临床体征：a.Hr大于90次/分b.SBP小于100mmHg或是MAP小于75mmHg或是SBP或是MAP在原有水平上降低40mmHg以上。或者需要正性肌力药物或是血管升压药物使用来维持血压。c.CVP低于10mmHgd.PAWP小于12mmHge.SBP或是MAP在呼吸时变化大于5mmHgf.毛细血管充盈时间超过1秒g.UO少于0.5ml/kg一小时AComparisonofAlbuminandSalineforFluidResuscitationintheIntensiveCareUnitTheSAFEStudyInvestigators*33rdSCCM–有下列一项或一项以上为排除标准：1.既往使用白蛋白后有不良反应2.宗教信仰不允许使用人血白蛋白（如患者为耶和华见证会成员）3.在ICU期间使用血浆置换治疗的4.心脏外科术后患者5.烧伤患者6.肝移植术后患者7.年龄小于18岁8.脑死亡或者经过适当评估估计会在24h内做出脑死亡诊断的患者9.垂死的患者和经过适当评估估计会在24小时内死亡的患者（被定义为仅需要适当的有限度的治疗而不是“复苏”治疗，而且治疗医师不考虑进行全部的支持监护治疗的患者）。10.如果患者既往被收录过且完成了SAFE研究的随访计划的11.如果患者既往在这些ICU中接受过液体复苏而且目前还在住院的12.在非此次研究的ICU中因为容量不足接受过快速补液和液体复苏的治疗而且后来转入此次研究的ICU中的患者。•结果：–死亡:白蛋白组726，盐水组729（relativer