高危儿的识别与管理

高危儿的识别与管理陈冬梅泉州市妇幼保健院&儿童医院高危儿:指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。包括以下几种情况:①异常妊娠史②异常分娩史③异常新生儿高危新生儿死胎、早产、先天畸形、胎儿水肿等；小于16岁或大于40岁、服用违禁品；阴道流血、先兆子痫、羊膜早破等；高血压、糖尿病、甲亢或甲减、泌尿系感染等；异常妊娠史胎儿窘迫、手术助产（胎吸或产钳）、出生窒息选择性剖宫产前置胎盘、胎盘早剥异常分娩史早产HIE、颅内出血胎粪吸入综合征、肺出血先天性心脏病先天性外科疾病异常新生儿新生儿常见危险症状或体征识别新生儿窒息与并发症，33.5％呼吸系统疾病，21.8％感染，14.2％严重先天畸形，11.3%产伤，6.3％硬肿症，5.8％以上六类疾病与并发症占全部死因的93％死亡原因：前6位哭是新生儿表达感觉和要求的唯一方式正常的哭:饿、口渴、尿布湿、环境温度。音调一般不高。病理现象：痒、痛，皮肤褶烂，肠绞痛、头痛、耳痛时的疼痛感。时间长、躁动不安。１.哭声突然的短促的尖声哭叫（脑性尖叫）、阵发性哭叫伴面色苍白、持续哭吵且无法安慰、哭声无力或哭不出声，哭声低微或呻吟均提示病情严重。有以下可能：HIE、颅内出血、化脑、败血症等。哭声囟门是否紧张、肤色是否变苍白，如果有可能提示颅内出血，行CT明确。患儿出现四肢划动、凝视、抽搐，提示HIE或颅内出血、颅内感染等吸吮能力差，吃奶量不及平时的一半或拒奶，呛奶有以下可能：早产儿（胎龄≤34周）、感染、颅脑疾患、消化道畸形、遗传代谢性疾病等。２.喂奶发热超过38℃，或体温低于35.5℃，经保温１小时仍未回升。常表示有严重感染、硬肿症等可能３.体温意识状态正常：新生儿易被唤醒，且能保持较长时间的清醒嗜睡：容易唤醒，但仅能保持短暂的清醒意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟且不能保持清醒状态浅昏迷：嗜睡，仅疼痛刺激可引起缩腿反应昏迷：疼痛刺激也不能引起任何反应４.精神状态生理性青紫，一般情况好，反应好病理性青紫：中心性和周围性中心性青紫原因有：心肺疾患、中枢神经系统疾病、异常血红蛋白增多周围性青紫原因有：局部受压所致、全身性疾病（如心力衰竭、休克、红细胞增多症等）５.皮肤颜色要判断是否为惊厥，首先应排除新生儿生理性的颤抖及非惊厥性的呼吸暂停新生儿惊厥与婴幼儿、年长儿表现不同，以局灶性、轻微型发作多见，而典型的强直性、阵挛性发作较少见６.惊厥A轻微型B强直型C多灶性阵挛型D限局性阵挛型E全身性肌阵挛型６.惊厥对惊厥记录的注意点1）惊厥的部位、性质、持续时间，2）能否自行缓解3）是否伴有呼吸、心率、皮肤颜色的改变等６.惊厥可能的原因有：窒息后引起的HIE、产伤性颅内出血、化脑、宫内感染、代谢异常、核黄疸、先天性脑发育不全等。６.惊厥建立静脉通路，按日龄、窒息补液最初12小时禁食若血糖2.6mmol/l，给予处理正发作或前一小时曾发生惊厥，止惊惊厥伴中心性青紫或呼吸困难，中流量氧即刻处理正常呼吸时不费劲，40次/分，若呼吸稍有些快慢不均，时深时浅，但不伴有皮肤青紫等现象也属正常安静时呼吸≥60次/分或≤30次/分，有三凹征/鼻翼扇动/呼气性呻吟/抽泣性呼吸等，甚至出现呼吸暂停，皮肤青紫，均提示呼吸异常，应及时处理。常见原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、心脏疾病、先天性畸形，中枢神经系统疾病、重症感染、代谢酸中毒、低血糖及血液系统疾患等。７.呼吸异常无呼吸，尤其刺激后无呼吸呼吸困难（呼吸暂停、三凹征、呻吟)RR20次/分或60次/分------正压人工呼吸高流量氧（5L/min）即刻处理首先应排除母血咽入综合征和口鼻、咽喉出血吞入。消化道出血的可能原因有：新生儿出血症、应急性溃疡、急性胃肠炎、NEC、严重感染致DIC、血液系统疾病及先天性消化道畸形。８.呕血和便血、出血重新结扎脐带维生素k11mgim/iv查血型、血红蛋白、交叉合血出血的一般处理即刻处理出血生理盐水10ml/kg20分钟入可重复一次按日龄维持补液与继续补液输O型或Rh阴性血高流量氧（5L/min）保暧即刻处理出血休克腹胀、反复呕吐、血尿或皮肤明显发黄等情况９.其他新生儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征，都表明病情危重，应给予及时处理如果条件限制，无法作进一步处理，应立即转往上级有条件的医院治疗新生儿各系统发育未成熟，代偿能力差、病情变化快，易导致死亡。--------NICU监护内容：1.基本监护2.呼吸系统监护3.心血管系统监护4.中枢神经系统监护危重新生儿监护内容5.消化系统监护6.血液系统监护7.肾功能监测8.感染指标监测9.机械通气监护危重新生儿监护内容体温：保持适中温度血糖：实验室、快速纸片低血糖：继发性癫痫、精神运动迟缓高危：早产儿、IDM、SGA处理阈值：2.6mmol/L,治疗目标值：2.8mmol/L体液、生化及血气：24小时内排尿、尿量大于1ml/kg.h基本监护呼吸窘迫气体交换不能满足新生儿代谢的需要CO2的排出不足。O2的摄取和运输功能受损呼吸增快或呼吸暂停（肺）心率增快（心脏）肤色异常：青紫/发绀表现异常：呻吟、鼻煽、三凹征呼吸系统监护表现异常三凹征：膈肌牵拉及肋间肌收缩呻吟：呼气时声带关闭以增加PEEP。鼻煽：减少鼻腔的阻力。呼吸过慢或节律异常是病情危重的信号呼吸系统监护心肺监护仪可实时监测心率、呼吸频率和呼吸暂停的发生。氧合状态监测经皮脉氧饱和度（SpO2）最常用。凡吸氧的早产儿必须监测。严重水肿、低体温、循环不良、局部皮肤血流量减少-------偏低经皮二氧化碳分压（TcPCO2）经皮氧分压（TcPO2）呼气末二氧化碳分压（etPCO2）呼吸系统监护通常采用动脉血气可获得血氧分压和二氧化碳分压值，判断是否存在通气和换气异常酸碱平衡情况电解质平衡情况血气分析可了解心肺情况判断气管插管的位置机械通气并发症通常床旁摄片胸片检查冷光源皮肤透照试验肺功能监测：机械通气新生儿，通气量、顺应性、气道阻力。PS缺乏性疾病：RDS吸入综合征感染：肺炎、支气管炎湿肺（TTN）间质性肺气肿(气漏）肺部疾病先天性膈疝肺发育不全肺动脉高压水肿或胸腔积液先天性肺叶气肿先天性囊性腺瘤肺部发育因素RDS湿肺氧疗肺表面活性物质（PS）机械通气CPAP（无创）常频通气高频通气NO治疗体外膜肺（ECMO）呼吸支持新生儿心功能不全多表现为全心功能衰竭。肺部罗音突然增多、呼吸困难、肝大、水肿、心音低钝。正常心率120-160次/分注意心律、心音、杂音、肤色、肝大小、股动脉搏动、毛细血管再充血时间、四肢末梢温度、水肿等。心血管系统监护心肺监护仪可实时监测心率、呼吸频率和呼吸暂停的发生。氧合状态监测经皮脉氧饱和度（SpO2）经皮二氧化碳分压（TcPCO2）经皮氧分压（TcPO2）呼气末二氧化碳分压（etPCO2）心血管系统监护血压监护：新生儿MAP正常值基本同胎龄心血管系统监护1.体检：意识、反应、头围、囟门、瞳孔、肌力、肌张力（NS核心）、反射。瞳孔反射：反映中脑及脑干功能。2.实验室：CSF、血氨、串联质谱、尿有机酸中枢神经系统监护床旁头颅B超是早产儿IVH首选的筛查手段对脑室周围白质损伤均能明确显示对脑中线部位的病变有特异性诊断价值无创、便捷，可床旁操作可动态随访CT/MRI、脑干诱发电位脑电图和振幅整合脑电图。低电压、等电位、暴发抑制（预后不佳）临床观察：腹壁颜色、呕吐、腹胀、胃储留（颜色、性质）、大便情况（颜色、性质）、肠鸣音等。一般生后1小时可听到肠鸣音，如果生后即听到，胎窘可能。肝脏功能检查胆红素监测：转氨酶4倍增高提示肝功能严重受损血氨监测：↑遗传代谢病。影像学检查：特别是怀疑存在外科问题时。早产儿住院期间应警惕NEC。消化系统监护十二指肠闭锁临床观察：肤色、出血点、肝脾大等血常规：贫血、红细胞增多症、血小板减少等。必要时骨穿。凝血功能检查。血液系统监护临床观察：有无水肿、24h尿量等。正常新生儿尿量：1.5-3ml/kg.h少尿1ml/kg.h，无尿0.5ml/kg.h，提示可能存在肾功能不全。肾性或肾前性。对高危新生儿应常规监测血肌酐和尿素氮肾功能WBCI/T比值PLTCRP4-6小时内增加，36-50小时达高峰PCT细胞因子感染指标肤色是否红润、有无呼吸窘迫胸廓运动情况两肺送气音是否一致有无人机对抗血气分析：及时调整呼吸机参数。气管插管的位置机械通气监测氧合指数（OI）：为呼吸衰竭机械通气患者评价肺换气障碍严重程度的指标。OI=FiO2×100×MAP/PaO2。5为正常5-10需要辅助通气治疗10-15中至重度呼吸困难15-20重度呼吸困难20-30严重呼吸衰竭，可能伴肺动脉高压：NO、PS、高频通气，甚至ECMO。机械通气监护与医疗有关的纠纷开错药服务态度不好窒息复苏后多器官功能损害与护理有关的纠纷药物及钙剂的渗漏坠床病情变化未能及时发现管道接错（O2-IVO2-气管导管）压脉带未松开nCPAP鼻梁坏死录错帐常见新生儿纠纷