高危孕产妇的识别与管理

高危孕产妇的识别与管理资阳区妇幼保健院围产期保健颜丹2016-2-2内容1、高危评分表的解读2、常见高危孕产妇的识别与孕产期保健指导3、孕期生化检查中相关检测结果的解读一、高危评分表的解读常见高危孕产妇的识别与孕产期保健指导一、疾病怎么识别？二、高危孕妇孕期中有哪些针对性的处理意见？三、特殊产妇的产后访视中该注意些什么？怎么做健康指导？产后访视内容该写些什么？常见高危孕产妇的识别与孕产期保健指导1、子痫前期与妊娠期高血压（评分5-20分）2、妊娠期糖尿病（评分15分）3、妊娠期胆汁淤积综合征ICP（评分10分）4、乙肝携带者或活动性病毒性肝炎（评分10-15分）5、瘢痕子宫（10分）6、预产期时年龄≧35岁（10分）7、体重≧80kg（5分）1、子痫前期与妊娠期高血压（评分5-20分）1、疾病识别：1）机理：全身小血管痉挛，内皮损伤，局部缺血。2）症状：高血压、蛋白尿、水肿3）基本治疗原则：休息、镇静、解痉、有指征的降压、利尿、密切监测母胎情况，适时终止妊娠。子痫前期与妊娠期高血压对母儿的危害？全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。对孕妇：脑出血、脑疝、肾损害、肝功能受损、血管痉挛心肌受损致心力衰竭、微血管病性溶血、胎盘早剥等等。对胎儿：胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎死宫内等。子痫前期与妊娠期高血压一、妊娠期高血压：处理：1、休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压。血压控制范围：130-155/80-105mmHg2、血压控制稳定，可以期待至足月终妊。如果没有剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。如病情有可能加重，可以放宽手术指征。子痫前期与妊娠期高血压二、子痫前期：处理：1、镇静、解痉、有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终妊。避免病情加重出现子痫。2、尽量延长孕周，妊娠26周，病情不稳定，建议终止妊娠。妊娠28-34周，视病情决定终妊时机。34周后胎儿成熟可考虑终妊。子痫前期与妊娠期高血压三、子痫：处理：控制抽搐，病情稳定2小时后终止妊娠。子痫前期与妊娠期高血压产后访视中相关指导：1、如血压≧160/110mmHg，应继续给予降压治疗。哺乳期可继续应用产前使用的降压药，禁用（卡托普利和依拉普利）。产后12周如果血压仍未降至正常，可能会转化成慢性高血压。2、注意监测出血量及尿量、视力的变化。避免重要器官出现继发性损害。3、其他产后相关指导。（哺乳、卫生清洁、空气流通、饮食、避孕等等）2、妊娠期糖尿病（评分15分）1、疾病识别：妊娠合并糖尿病（10%）妊娠期糖尿病（90%）2、症状：三多症状（多饮、多食、多尿），或霉菌反复发作，孕妇体重90kg。3、诊断：有条件医院：所有孕妇孕24-28周做75克OGTT；条件受限医院：空腹血糖≧5.1直接诊断；4.4--5.1之间，做75克OGTT。妊娠期糖尿病•75克OGTT的诊断标准：•空腹、餐后1小时、餐后2小时血糖值分别为：5.1-10.0-8.5。•任何一点血糖值达到或超过上述标准即可诊断。妊娠期糖尿病对母儿的危害？1、对孕妇：并发妊高症、感染、羊水过多、巨大儿增加难产手术产几率、酮症酸中毒等。2、对胎儿：巨大胎儿、胎儿生长受限、流产、死胎、早产、胎儿畸形等。3、对新生儿：新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖危急新生儿生命。妊娠期糖尿病GDM的管理：控制血糖：1、合理控制饮食，适当运动。2、药物：胰岛素二甲双胍格列苯脲孕期母儿监护；分娩时机：1、不需胰岛素治疗、母儿无并发症者，严密检测到预产期，未自然临产者主动终妊。2、胰岛素治疗者，血糖控制稳定在孕38-39周终妊，血糖控制不稳定及时住院。妊娠期糖尿病产后访视中的相关指导：1、大部分GDM患者在产后不再需要胰岛素，仅少数仍需要治疗。胰岛素用量减少至分娩前的1/3-1/2,根据产后的空腹血糖值进行调整。2、产后6-12周复查OGTT，若仍旧异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者。糖尿病产妇能否哺乳？3、其他产后相关指导：（哺乳、卫生清洁、空气流通、饮食、避孕等等）。3、妊娠期胆汁淤积综合征ICP（评分10分）•疾病识别：•症状：妊娠中、晚期出现皮肤瘙痒和黄疸为主要临床症状，可伴有皮肤抓痕。•血清胆汁酸TBA升高为主要实验室证据。TBA10umol/L可诊断。转氨酶可轻度升高。•分娩后症状消失，肝功能恢复正常。ICP的危害？主要危害胎儿，使围产儿病死率增高。1、对孕妇：凝血功能异常，导致产后出血。2、对胎婴儿：围产儿发病率和病死率明显升高、胎儿窘迫、早产、羊水胎盘胎粪污染、不可预测的胎儿死亡、新生儿颅内出血等。ICP对ICP的管理：1、左侧卧位增加胎盘血流量。2、药物：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、地塞米松、护肝、中药茵陈等。3、产科处理：建议妊娠34周开始每周一次NST，发现异常随时住院待产，病情稳定，至妊娠37-38周主动终止妊娠。ICP产后访视中的相关指导：1、一般产后相关指导：（哺乳、卫生清洁、空气流通、饮食、避孕等等）。2、必要情况下产后42天复查肝功能。4、乙肝携带者或活动性病毒性肝炎（评分10-15分）•妊娠合并重型肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一。•以乙型病毒性肝炎最为常见。•母婴传播是乙型病毒性肝炎的重要传播途径。•新生儿出生后24小时内注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白是有效阻断方法。乙肝携带者或活动性病毒性肝炎•疾病的诊断：略•处理：1、孕12周前进行肝功能及乙肝两对半的检测，至孕28周后再次复查肝功能及凝血功能。•2、早孕期合并活动性病毒性肝炎，原则上建议终止妊娠，病情稳定后再计划怀孕。•3、妊娠中晚期发现肝功能异常，应立即给予转诊治疗，避免肝损加重，至爆发性重症肝炎，危及母儿生命。乙肝携带者或活动性病毒性肝炎产后访视中的相关指导：1、一般产后相关指导：（卫生清洁、空气流通、饮食、避孕等等）。2、必要情况下产后42天复查肝功能。3、争议性问题：a、哺乳：新生儿经主、被动免疫后，母乳喂养是安全的。大三阳母乳喂养时，应注意乳头不能出现皮损。b、HBV感染孕妇妊娠晚期注射乙肝免疫球蛋白能否有效预防宫内感染，存争议，目前不主张。5、瘢痕子宫（10分）瘢痕子宫：剖宫产手术或肌壁间肌瘤剥除术后的子宫。瘢痕子宫再次妊娠的危害？•早孕阶段，有可能发生瘢痕处妊娠，如果没能及时诊断清楚，终止妊娠时可能发生难以控制的大出血，甚至还被迫切除子宫，同时，子宫穿孔、不全流产等的发生率也明显增加；•到了中晚期妊娠阶段，前置胎盘、胎盘植入的发生率明显升高。•随着子宫张力的增加妊娠晚期及临产前后有可能发生子宫瘢痕处破裂，严重时可危及母儿生命。•产后胎盘粘连的发生率也明显增加，随之而来的产后出血的发生率也相应升高。瘢痕子宫的孕期指导•早孕阶段，一定要及时超声检查，排除瘢痕部位妊娠，如确诊瘢痕妊娠，需要住院治疗。•中晚期阶段，要注意定期围产保健，特别到了妊娠晚期，可以监测子宫下段的厚度及是否均匀等（下段剖宫产瘢痕子宫），如发现下段菲薄或回声不均匀，有明显薄弱的部位，需要提前入院，另外，注意腹部避免受到撞击及挤压等以防子宫破裂。•临产前，瘢痕子宫孕妇一定要在出现宫缩前住院待产，以免出现院外子宫破裂的惨剧。瘢痕子宫•分娩方式：大多以再次剖宫产来终妊。如前次剖宫产指征不再存在，子宫下段横切口愈合良好，连续性好，而且疤痕处厚度都在4毫米以上，无其他产科需要剖宫产的因素的可以选择试产，产程进展不顺利，或子宫下段有压痛，或患者诉耻骨上疼痛，要及时剖宫产。•对于再次剖宫产的，要同丈夫商量是否同时行输卵管结扎手术，建议结扎以避免将来再次妊娠后面临的种种高风险。瘢痕子宫产后访视中的相关指导：1、一般产后相关指导：（产后瑜伽体操、卫生清洁、空气流通、饮食、避孕等等）。2、注意恶露情况：剖宫产术后如果瘢痕部位愈合不良，会产生息室或假腔，至恶露时间延长，甚至并发感染，若产后42天恶露未净，建议行宫腔镜检术。6、预产期时年龄≧35岁（10分）•潜在危害性：1、卵细胞质量下降，胎儿畸形发生率倍增。2、身体各脏器器官功能下降，孕期并发症与合并症发生率增高。3、产后抑郁症、产后子宫复旧不良致产后大出血可能性增高。4、其他潜在危险。预产期时年龄≧35岁孕期指导：1、加强对预防出生缺陷儿出生的健康宣教，提高孕妇及家属对胎儿质量的重视度。2、指导其早孕期（孕12周左右）积极进行超声影像检查及产前诊断。3、若不愿意行产前诊断或NIPT检测，在签字了解检查必要性，拒绝产前诊断后，督促进行产前筛查。预产期时年龄≧35岁产后访视中的相关指导：1、一般产后相关指导：（产后瑜伽体操、卫生清洁、空气流通、饮食、避孕等等）。2、因经产妇钙质丢失加重，易致产后骨质疏松，应继续加强补钙。7、体重≧80kg（5分）•潜在性危害：1、体重指数过高30（BMI=体重kg/身高cm2）2、孕妇身体各脏器器官负荷加重，相关妊娠并发症及合并症增多（妊高症、糖尿病、巨大儿、剖宫产率增高、早产、难产、术后伤口脂肪液化、开裂等）。体重≧80kg•孕期指导：•根据体重指数，决定孕期营养摄入量的多少，积极进行适当的运动，控制体重增长范围，控制巨大儿的发生，降低剖宫产的可能。体重≧80kg产后访视中的相关指导：1、一般产后相关指导：（产后瑜伽体操、卫生清洁、空气流通、饮食、避孕等等）。2、加强锻炼，预防伤口感染、脂肪液化等。孕期相关化验检查结果解读孕12周前常规检查项目：1、血常规2、肝肾功能3、输血四项+乙肝4、甲状腺功能5、微量元素6、优生四项7、产前筛查血常规优生四项肝肾功能甲状腺功能微量元素谢谢老师们聆听！