高危新生儿的体温管理

高危新生儿的体温管理•高危儿概述•新生儿体温调节特点•高危儿日常护理过程中的保暖内容关于高危儿的定义•高危儿:指已发生或可能发生危重情况的新生儿。包括以下几种情况:①异常妊娠史②异常分娩史③异常新生儿关于高危儿的定义高危儿指极低体重儿、出生时及出生后有异常的新生儿。约占所有活产儿的3%~4%。①胎龄32周或出生体重1500g的小早产儿；②出生时Apgar评分1分钟3分，5分钟7分；③呼吸异常如呼吸窘迫、呼吸节律不齐、反复呼吸暂停；关于高危儿的定义高危儿（续）④心率异常及低血压⑤神志异常如反应差、肌张力改变或惊厥⑥体温不稳定；⑦一般给氧不能缓解的持续紫绀⑧全身皮肤苍白及水肿；⑨有出血倾向⑩严重畸形如气管食管瘘、先天性膈疝等。关于中危儿的定义中危儿是指病体较轻以及有潜在危险的新生儿。约占所有活产儿的10%~15%。①胎龄33~36周的早产儿，出生体重1500~2499g的新生儿；②Apgar评分1分钟为4~7分，但5分钟评分正常③只有呼吸频率增快；关于中危儿的定义中危儿（续）④行为异常如激惹或嗜睡、吸吮无力；⑤较轻的产伤如头颅血肿、软组织挤压伤、面神经或臂丛神经麻痹；⑥小于或大于胎龄儿以及双胎、多胎儿；⑦母亲胎膜早破或孕母患有糖尿病、感染性疾病分娩的新生儿。关于低危儿的定义低危儿包括足月、出生体重正常、反应好、无疾病以及无潜在高危因素威胁的新生儿。约占所有活产儿的80%~85%。•高危儿概述•新生儿体温调节特点•高危儿日常护理过程中的保暖新生儿体温调节特点•机体产热由基础代谢、食物的特殊动力作用、活动及对寒冷刺激反应四部分组成。•新生儿体温调节中枢发育不完善新生儿体温调节特点•新生儿的产热特点♀新生儿肌肉颤抖产热不足♀新生儿刚娩出时靠糖原及脂肪代谢产热。随着出生后机体的糖原大部分被消耗，如未及时进食，则依赖于脂肪代谢产热。新生儿体温调节特点•新生儿的产热特点（续）♀棕色脂肪组织是新生儿产热的重要部位。足月儿含量较多，本组织约占新生儿体重2%～6%，位于肩胛间区、颈部、腋窝及胸、腹部大血管及肾上腺周围神经末梢及血流供应丰富处，并与临床重要器官的血管相连接，能将热输送到各脏器及组织。棕色脂肪组织的耗氧量较高。新生儿体温调节特点•新生儿的产热特点（续）•棕色脂肪组织的产热有赖于神经系统功能的完善和充分的氧供应、正常的甲状腺功能、适当的糖原储备。•在温度较低的环境中足月新生儿为维持体温，耗氧量可增加2～4倍以提高代谢率。但在机体缺氧、某些药物（吗啡、地西洋）和颅脑损伤时这种潜在能力降低，甚至丧失。新生儿体温调节特点•新生儿的产热特点（续）♀早产儿及低出生体重儿棕色脂肪组织少，储糖能力低，产热更少。♀各种高危儿：当机体的神经系统功能受损、各种原因引起的低氧血症及甲状腺功能低下时，机体的产热功能受到损害。新生儿体温调节特点•新生儿的散热特点•新生儿主要的散热途径有对流、蒸发、辐射、和传导。由于解剖生理特点，新生儿较易散热。•体表面积相对较大，皮下脂肪薄，血管丰富，易散热。•高危儿及早产儿出生后的姿势也容易散热。•新生儿尤其是早产儿的表皮角化差，蒸发散热量大。巨大儿正常体重儿极低出生体重儿超低出生体重儿根据出生体重分类足月儿外观四肢屈曲状肌张力差早产儿•高危儿概述•新生儿体温调节特点•高危儿日常护理过程中的保暖新生儿保暖•新生儿的深部体温（直肠温度）正常范围在35.5℃～37.5℃。•如果体温低于35℃为低体温。体温高于375℃为发热，应作好新生儿尤其危重新生儿的保暖。•新生儿保暖不当容易发生低体温及体温过高。新生儿保暖•新生儿的保暖强调适度为原则。一般最好保持新生儿居室的环境温度在24℃左右，可以使用空调及取暖设备进行调节。包裹适度，以体表温度维持在36～37℃，全身及肢端暖和为宜。•新生儿体温正常，但肢端偏凉时，可用热水袋保暖，但要防止烫伤：热水袋加60℃左右的水，检查确保不漏水，用布包裹放置在包裹新生儿的衣被外面。保暖不当——烫伤新生儿保暖•临床保暖注意事项♀重视新生儿刚娩出时的保暖胎儿娩出是从温暖潮湿的环境进入一个寒冷干燥的环境中，如保暖措施不当、经辐射蒸发散热量很大，若产房有风或床垫较冷则经对流、传导失去较多热量。据研究，在22～24℃的室温条件下，刚娩出的小儿体核温度平均下降速度达0.1℃/min.体表温度平均下降速度达0.3℃/min.生后半小时深部温度平均下降2～3℃.皮肤温度平均下降4.6℃.新生儿保暖•临床保暖注意事项♀新生儿刚娩出时的保暖措施•产房温度•提前预热辐射保暖床至37℃•出生时及时擦干小儿皮肤•温暖无菌的毛巾进行包裹•重视头面部保暖，及时擦干头发•袋鼠式护理（kangaroocare)袋鼠式护理（kangaroocare)高危儿保暖•临床保暖注意事项♀重视出生窒息儿的保暖•生后应立即放在预热至37℃左右的辐射保暖台上进行评估及复苏。但应避免医源性体温过高造成对窒息新生儿头部的损害（亚低温治疗）•体重低于2000g的早产儿及窒息儿等各种危重新生儿原则上应常规入暖箱保暖。高危儿保暖•临床保暖注意事项♀体温不稳定时禁止沐浴•沐浴时（热量丧失增加）应注意保暖（环境温度提高到28～30℃，水温38～42℃，关闭门窗、沐浴动作要快，洗完后用浴巾包裹及时擦干等）。•沐浴时防止烫伤。院外转入新生儿烫伤病例•患儿女，19小时，因烫伤后2+小时入院。•既往史：2014.4.316：00顺产出生。出生体重3800g.Apgar评分正常。生后1小时因“新生儿肺炎”入住当地县医院。•2014..4.4晨护士给予患儿沐浴，正在冲洗时由于水压不稳定，水温突然升高导致臀部、会阴部、整个左下肢及部分腹部烫伤。高危儿保暖•临床保暖注意事项•手术、输液、输血等治疗操作时注意保暖（输入血液及液体温度最好预热至体温温度）•重视新生儿转运过程中的保暖；•重视新生儿头部的保暖特别对吸氧患儿的保暖（特别是头罩吸氧）。•在保暖时为患儿提供适中温度。并注意监测体温及保暖情况。但切忌保暖过度。适中温度（neutraltemperature)–是指在这一环境温度下身体耗氧量、代谢率最低，蒸发散热量亦最少，又能保持正常体核及皮肤温度的最适宜的环境温度。–新生儿适中温度与胎龄、日龄和出生体重有关。适中温度（neutraltemperature)•成人的适中温度是26～28℃。•足月新生儿在裸体、周围无风、相对湿度50%等条件时生后第1天的适中温度是32～35℃•出生体重1Kg的早产儿，其适中温度低限达35℃。早产儿保暖•早产儿出生时的保暖产房温度设置在28℃左右.迅速将婴儿置于预热至37℃的辐射复苏抢救台上，快速用预热的毛巾擦干，用塑料薄膜包裹婴儿。早产儿暖箱适中温度参考数值出生体重(g)中性温度35℃34℃33℃32℃1000初生10天内10天以后3周以后5周以后1500—初生10天内10天以后4周以后2000—初生2天内2天以后3周以后＞2500——初生2天内2天以后暖箱保暖注意事项•操作前准备：—患儿准备：评估孕周、体重、日龄、病情—工作人员准备：着装、洗手—用物准备：消毒后备用暖箱等暖箱保暖注意事项•严格执行操作规程，定期检查有无故障，保证绝对安全。•使用中随时观察使用效果，如暖箱发出报警信号，应及时查找原因，妥善处理。•严禁突然提高或骤降箱温，以免患儿体温突然升降造成不良后果。体温过低可导致脑血流量减少，不利于脑细胞代谢，体温过高，脑细胞代谢增加会加大耗氧。暖箱保暖注意事项•危重病儿需裸体，以便观察病情及操作。•如暖箱配有蓝光照射灯，在蓝光灯管使用时．有可能会增加箱内的温度，因此需适当调低暖箱温度。•极低或超低体重儿的暖箱湿度可适当调高至70～90%，以减少体内水分散失，但在出生后3～7天即可停止高湿度状态，将湿度降至55%～65%，以避免过高湿度持续时间长导致细菌滋生。国内关于暖箱使用及“天价赔偿”•医院失职“龙凤胎”婴儿成脑瘫父母获290万巨额赔偿•1998年3月18日，36岁的孕妇杨某在湖北省某医院妇产科顺利产出一对健康的“龙凤胎”大双和小双。•3月19日，气温下降，大双、小双被放入产科婴儿观察室的温箱。当晚8时左右，双胞胎的父亲龚某到婴儿观察室看望大双、小双。里面没有医护人员。他感觉婴儿躺在温箱里情况有些异常，伸手轻轻一试，一对婴儿的小手冰凉。原来由于温箱接触不良，造成温箱断电。正在这时，一个年轻护士进来，叫龚马上出去。•3月20日凌晨6时30分龚再次进入观察室，仍不见一个医生或护士人影，他发现温箱冰冷，里面的婴儿大双嘴角有残奶。龚赶紧打开温箱，发现大双、小双脸色有异。国内关于暖箱使用及“天价赔偿”•随后医生、护士陆续赶到特护室，将处于窒息状态的一对婴儿送往新生儿科急救。后抢救过来。•4月22、23日，俩孩子出院后即出现间断性抽搐。经同济医院、儿童医院专家会诊，均确认两婴儿脑发育有问题。•1998年9月30日和12月8日，大双、小双分别被确诊为脑瘫。1•998年10月30日，龚某夫妇向武汉市中级人民法院提起了诉讼，要求赔偿500万元。国内关于暖箱使用及“天价赔偿”•法院判决认定：被告湖北省某医院在护理二婴儿过程中，工作严重不负责任，两次发现温箱断电，均没有采取有效措施，致使二婴儿留下了严重的脑瘫后遗症。被告的行为给二原告及其父母造成巨大的经济损失和精神损失，应承担赔偿责任。•被告提出，二婴儿的脑瘫，与医院护理中出现的温箱断电是否有必然联系，与婴儿本身属早产出生、低体重儿和发育不良等先天性因素是否有关，这些都难以判断。被告以此为由，要求减轻自己的民事责任，但被告提供不出事实依据支持其理由。故对被告的辩称意见，法院不予支持。•武汉市中院判决，由被告赔偿双胞胎婴儿医疗费、后续治疗费、康复费、护理费、住院伙食补助费、交通费及精神损失费共计人民币3,833,849.55元。国内关于暖箱使用及“天价赔偿”•本案启示：大量案例表明，医务人员责任心不强，是造成多数医疗事故的主要原因。由于医疗纠纷中，医患双方当事人提供证据的难易程度不同，同时考虑医学的复杂性和专业性，法律规定医疗诉讼采取“举证责任倒置”特殊原则，即只要患者起诉医院，医院就要举证说明自己的清白，否则医院就有可能输掉官司。•举证责任倒置，并不是患者什么证据都不需要提供。医院要就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错方面提出证据，患者要就侵权行为和损害后果提出证据。所以，举证责任倒置对医院及医生来说，只有切实增强责任心，真正以患者为本，提高管理水平和医生的职业道德，不断提高医疗水平，才能在医疗纠纷中立于不败之地。暖箱保暖注意事项暖箱的清洁消毒处理•使用期间每天用含氯消毒液（500mg/L）擦拭暖箱外壁，然后再用清水擦拭一遍；•使用中的暖箱每7天需更换一次后做彻底的终末消毒；•定期随机做暖箱各部件的细菌培养，以检查清洁消毒的质量。•机箱下面的空气净化垫每月清洗或更换1次。暖箱保暖注意事项•使用过程中检查暖箱工作是否正常•使用过程中及时评估患儿保暖效果及体温•发现异常（箱温过高等）及时终止使用并通知专业人员进行检修•一切操作尽量在箱内进行，如哺乳、换尿布、观察病情及检查等。尽量减少打开箱门的操作，可从袖孔和便门伸入进行，以减少热量散失。•暖箱使用过程中出现的案例暖箱保暖注意事项•维持暖箱内温湿度恒定的措施•暖箱保温时有4种散热方式，即辐射、对流、蒸发、传导。其中辐射和对流散热比例最高，因此暖箱温度的维持明显受外界环境温度的影响。病房的环境温度应控制在在24℃～26℃。•暖箱应避免放置在阳光直射、有对流风或取暖设备附近，以免影响箱内温度的控制。暖箱保暖注意事项暖箱的终末消毒处理•将暖箱的装配件拆卸后，用含氯消毒液（500mg/L）彻底擦拭暖箱内外及各配件，特别注意袖孔及便门缝隙的清洁消毒处理；•温度传感器用酒精擦拭消毒；•输液软垫、垫圈、袖孔塑料套等小型物件可放入含氯消毒液（500mg/L）中浸泡30分钟后清水冲洗晾干装上备用；暖箱保暖注意事项暖箱的终末消毒处理（续）•湿化器水槽内残余水倾倒后，可取出的塑料部分采用含氯消毒液（500mg/L）浸泡30分钟，清水冲洗后用无菌毛巾擦