新生儿血栓

新生儿血栓概述•血栓形成循环血液中有形成分在血管内形成异常血凝块与血管壁、血小板、凝血和纤溶、血流变学等因素变化有关概述•新生儿血栓发生率较其他儿童时期高40倍•凝血系统的特点1.新生儿凝血系统仍未发育完善，各种凝血因子，尤其是VitK依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X和组织因子活性明显下降，血小板反应能力低下；2.新生儿尤其是早产儿、低出生体重儿，由于本身凝血机制发育不完善，生后机体的抗凝和纤溶活性均处于被抑制或未被激活状态，凝血系统在极低水平上维持相对平衡，即有出血又有血栓形成的倾向。病因•危重症疾病目前已经公认，危重症疾病是造成小儿血栓事件的重要危险因素之一。在新生儿中，血栓事件的主要危险因素为感染所致的败血症。败血症患儿存在高凝状态，不断消耗凝血因子和血小板造成微血栓形成，导致败血症相关血栓事件的发生。病因窒息、母亲患糖尿病、心输出量不足及脱水等亦为血栓事件的高危因素。新生儿红细胞比容相对较高，生后生理性血容量下降，均可导致新生儿高凝状态，引起血栓事件的发生。病因•动、静脉置管新生儿动、静脉血栓形成的重要原因，研究报道新生儿血栓事件90%与动静脉置管有关。病因•NICU患儿中，约15％的足月儿和50％体重1000g的早产儿接受了脐静脉、脐动脉或CVC、PICC置管。•导管容易损伤血管内皮使血流中的血小板粘附到被暴露的血管内皮下层，引起血栓形成。•在新生儿尤其是早产儿中，导管直径与血管内径相比相对较大，置管后近50％的血管内径被堵塞，血流缓慢，形成血栓的风险进一步增大。病因•遗传性易栓症遗传性易栓症并非一个独立的疾病，而是指由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性或获得性缺陷或存在获得性危险因素而容易发生血栓栓塞的疾病或状态临床表现•新生儿血栓症的临床表现多种多样，主要取决于血栓发生的部位、栓子大小及血管堵塞时问长短。•当患儿存在轻、中度血栓形成时，多无临床症状及体征或表现不明显。•血栓形成明显或栓塞重要脏器及较大动静脉时，随病变部位不同会出现不同的症状和体征。临床表现•静脉血栓新生儿常见的静脉血栓发生部位包括上腔静脉、四肢深静脉、肾静脉、门静脉等。临床表现•深静脉血栓（1）上腔静脉血栓：无症状脖、颜面、上胸壁水肿侧枝循环开放严重者可致心力衰竭（2）四肢深静脉血栓肢体末端肿胀、疼痛、充血或发绀。临床表现(3)肾静脉血栓最常见的三联征为血尿(56．2％)、超声可见腹部包块(45．4％)和血小板减少(47．5％)蛋白尿和肾功能损害亦不少见(4)门静脉血栓小儿肝外门脉高压的主要病因，而新生儿期脐静脉置管已经成为门静脉血栓形成的公认高危因素。肝功能异常、肝脾大临床表现(5)右心房血栓几乎都与中心静脉置管有关临床表现多样（右心衰、难治的脓毒血症、突然出现的明显心脏杂音、心动过速/过缓、呼吸窘迫）严重并发症为肺栓塞主要通过超声心动图诊断临床表现•动脉血栓多由医源性因素导致（脐动脉、外周动脉、股动脉置管等）临床表现与血栓大小及位置有关轻者无症状常见表现为栓塞远端肢体苍白、温度降低、血管搏动减弱或消失，甚至可引起远端肢体缺血坏死、肾衰竭（肾动脉栓塞）、NEC（肠系膜动脉栓塞）、临床表现•脑卒中新生儿脑卒中包括动脉栓塞和颅内静脉窦血栓形成。同成人脑卒中表现不同，新生儿脑卒中很少表现为偏瘫，而是主要表现为惊厥和嗜睡，同时可观察到前囟饱满、颅骨骨缝变宽、头皮静脉饱满。临床表现不特异，定位较困难，主要依靠颅脑超声或核磁确诊。临床表现•暴发性紫癜又称出血性紫癜、坏死性紫癜、坏疽性紫癜是一种非血小板减少性紫癜，以突然发生的对称性大面积触痛性瘀斑为特征。新生儿暴发性紫癜很可能会致命。同源蛋白C或S、抗血凝酶缺乏引起此病。若不治疗可迅速致死。治疗：蛋白C、新鲜冰冻血浆长期口服抗凝剂肝移植检查•超声（血管超声、超声心动图）最常用，无辐射、无创、可床旁敏感度和特异性较低•血管造影金标准辐射及静脉注射造影剂风险，不能床旁，危重儿使用受限•其他（核磁共振血管成像）脑卒中及肺栓塞需制动，不能床旁治疗•治疗原则•抗凝治疗•溶栓治疗治疗原则•无症状血栓常规护理，监测血栓大小若血栓形成与中心静脉导管有关，应拔出导管若血栓进展，应开始抗凝或溶栓治疗治疗原则•有症状血栓应予抗凝或溶栓治疗若血栓形成与中心/脐静脉置管相关，应拔出导管（有条件者可在抗凝治疗3-5天后拔出）若血栓形成与外周动脉导管相关，应立即拔出导管手术治疗极少用于新生儿（血管细、手术耐受差）抗凝治疗•对于新生儿来说，针对血栓最常用的治疗就是抗凝治疗。•肝素是主要的抗凝治疗药物，肝素或类肝素制剂能够通过增强抗凝血酶Ⅲ的活性，灭活凝血因子xa，从而阻断凝血过程，有良好的抗凝效果。抗凝治疗•普通肝素（1）治疗方案2008年美国胸科医师协会推荐的新生儿普通肝素用量为：负荷量为75U／kg，然后以28U／(kg.h)维持用药4小时后，需要开始监测APTT，调整肝素剂量维持APTT在60～85s（国外文献：抗凝治疗4小时后anti-aFX0.3-0.7IU/ml）之后每24小时应监测一次APTT及血小板计数抗凝治疗•开始抗凝治疗前，需要监测PT、APTT、血小板以及纤维蛋白原水平，建议完善头颅B超（尤其是早产儿）。•治疗过程中，维持血小板大于50*109/L，纤维蛋白原大于1g/L。•最佳治疗疗程尚未明确建立，根据临床情况，可维持6周至3个月不等。抗凝治疗（2）优点费用低起效快，半衰期短，抗凝效果容易被鱼精蛋白中和（3）缺点出血（停药、鱼精蛋白）肝素诱导的血小板减少骨质疏松抗凝治疗•低分子肝素（1）治疗方案美国胸科医师协会推荐的新生儿低分子肝素用量为：每次1.5mg/kg，Q12h，皮下注射研究报道足月儿1.7mg/kg，Q12h、早产儿2mg/kg，Q12h，效果更佳（依诺肝素）国外文献：治疗目标维持anti-aFX0.3-1IU/ml。预防性使用建议剂量为半量使用（维持anti-aFX0.1-0.3IU/ml。）抗凝治疗（2）优点用药频次减少出血及血小板减少风险低不需对凝血功能频繁监测（3）缺点由于缺乏相关的临床实验数据支持，除依诺肝素外，其他低分子肝素不推荐用于新生儿。抗凝治疗•口服抗凝剂维生素K拮抗剂原理：降低依赖维生素K的凝血因子活性（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）新生儿尽量不用原因：新生儿体内维生素K依赖的凝血因子少摄入量多变（母乳、配方奶）用药时需频繁监测凝血功能抗凝治疗•抗凝治疗疗程较长，口服治疗可增加依从性•若口服抗凝剂治疗，需特别注意：喂养方式、有无感染、抗感染治疗方案，若为纯母乳喂养，可小剂量补充维生素K或每日摄取少量配方奶•可选药物：华法林、醋硝香豆素0.2mg/kg.day(INR2-3)溶栓治疗•适应症由于存在出血风险，溶栓治疗仅适用于危及生命或肢体功能的血栓栓塞患儿•禁忌症活动性出血近10天有大手术或出血、3周内有神经外科手术近7天有严重窒息、近3天有侵入性操作近48小时有惊厥发作胎龄小于32周、败血症溶栓治疗•准备•治疗前保证血小板100*109/L、纤维蛋白原大于1g/L•常规检查颅脑超声除外颅内出血•由于新生儿血浆纤溶酶原水平较低，溶栓药物效果受到一定限制，建议溶栓治疗前补充新鲜血浆。溶栓治疗•常用药物链激酶、尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）•原理激活纤溶酶原向纤溶酶转变，促使纤维蛋白溶解，从而使血栓崩解，恢复血流。溶栓治疗•重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）选择性溶栓药物，可选择型结合与纤维蛋白上，半衰期较短，在新生儿溶栓治疗中更为常用。•剂量美国胸科医师协会推荐剂量：0.1-0.6mg/kg.h持续静脉输注（大于6小时），不需要负荷剂量有文献推荐更小剂量（0.01-0.06mg/kg.h）持续24-48h维持输注溶栓治疗•注意事项在溶栓开始前和溶栓2小时后，推荐常规检测纤维蛋白原浓度，若小于1g/L或发生出血事件，应及时补充新鲜冰冻血浆。溶栓治疗•尿激酶直接激活纤溶酶原达到溶栓目的•剂量在新生儿中目前尚无推荐剂量2000IU/(kg.h)以下，用于预防和治疗导管相关的血栓事件溶栓治疗•链激酶•由于具有较高的抗原性和较低的纤维蛋白特异性，在新生儿应用较少。•1000-2000IU/kg.h•有效性及安全性缺乏大规模的临床研究介入和手术治疗•导管接触溶栓将导管直接插至血栓中，经导管滴注溶栓药物药物直接与血栓接触，提高局部药物浓度，减少溶栓药物的全身代谢，减少出血等并发症在成人应用较为广泛，在新生儿中仅有少量个案报道介入和手术治疗•手术治疗直接切除血栓、血管重建及经导管碎栓仅应用于极少数危机生命或肢体长时间缺血坏死的患儿受累血管有较高的血栓复发率，应尽量避免手术治疗总结•高危因素：动静脉置管术、危重症基础疾病、遗传性易栓症•诊断手段：血管超声及超声心动图最常用，血管造影为金标准•治疗：首选抗凝，必要时溶栓谢谢大家