(2.5h)麻醉性镇痛药的临床应用1

(麻醉性)镇痛药的临床应用暨南大学药学院药理教研室吕俊华教授Email:[e-mail]:020-85223764疼痛概述止痛方法和镇痛药物镇痛药在手术中的应用镇痛药在急性疼痛中的应用镇痛药在慢性疼痛中的应用镇痛药在儿科患者中的应用镇痛药在老年人患者中的应用总结内容概述疼痛是各种疾病状态、创伤、手术过程和术后等所引起的使患者感受痛苦的一种症状。疼痛对机体具有保护作用，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克。疼痛的部位和性质具有诊断意义。临床常见的几种疼痛急性疼痛，如急腹症、尿路痉挛、胆绞痛、子宫内膜移位症、外伤性疼痛等。疾病检查、诊断和治疗时引起的疼痛。慢性疼痛，如癌症晚期疼痛、关节炎性疼痛、痛风、皮肤病、胃炎、肠炎等引起的疼痛。此外，除疾病本身引起的疼痛，常常伴随着心理上的痛苦和恐惧，慢性疼痛可引起抑郁，加重疼痛和甚至有自杀倾向。Ⅰ止痛方法和镇痛药物1.痛觉传导与药物作用靶点2.麻醉止痛方法：1）局部麻醉：普鲁卡因、利多卡因、苯佐卡因、达克罗宁、布比卡因等。2）全身麻醉：疼痛消失、短暂记忆缺失、神志丧失、感觉和自主神经反射活动阻断以及骨骼肌松弛。吸入麻醉药：挥发性液体（乙醚、氟烷、恩氟醚、甲氧氟烷等）或气体（氧化亚氮）；静脉麻醉：硫喷妥纳等；诱导麻醉：先用全麻药如硫喷妥钠或氧化亚氮，再用乙醚等维持麻醉，使麻醉的诱导期缩短、平稳，减少出现在诱导期的不良反应及麻醉意外。3）神经安定镇痛术（neuroleptoanalgesia，NLA，复合镇痛方法）：常用氟哌利多（droperidol）和芬太尼（fentanyl）按50：1组成氟芬合剂(innovar，依诺伐)静滴，使病人处于意识朦胧、痛觉消失，适用于外科小手术。4）镇痛性麻醉（narcoticanesthesia）：是NLA合用骨骼肌松弛药进行复合麻醉的方法，其优点是对心脏无抑制作用，对循环影响小，麻醉作用完全。5）针刺止痛：足三里等。3.镇痛药物1）麻醉性镇痛药（成瘾性镇痛药）：作用CNS，选择性地消除或缓解痛觉，减轻由疼痛引起的不愉快情绪，如恐惧、紧张、焦虑、不安等；阿片生物碱类（吗啡、可待因）人工合成镇痛药[度冷丁、芬太尼家族(阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼)、羟考酮、氢吗啡酮、氢可酮等]具有镇痛作用的其他药（曲马哚、布桂嗪、延胡索乙素、罗通定、盐酸曲马多缓释片--奇曼丁）吗啡的镇痛机制麻醉性镇痛药的临床适应症镇痛：用于其他镇痛药无效的疼痛，如严重创伤、烧伤、晚期癌症、急性心肌梗死等所致疼痛。心源性哮喘（左心衰竭引起）止泻：用阿片酊或复方樟脑酊临床应用注意的问题诊断未明的剧痛严禁使用；连续反复应用易产生耐受和成瘾；血压过低者、颅内压升高者禁用；过量易致呼吸抑制，甚至呼吸衰竭而发生死亡。2）解热镇痛抗炎药(non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)：是一类具有解热、镇痛，而且大多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。（1）羧酸类乙酰化:阿司匹林非乙酰化:水杨酸钠，水杨酰胺二氟苯水杨酸difunisal（2）乙酸类:吲哚美辛，舒林酸sulindac,tolmetin（3）丙酸类:布络芬，萘普生，非诺洛芬fenoprofen,酮布芬（4）吡唑酮类:保泰松，羟布宗（5）邻氨基苯甲酸类:甲芬那酸、氯芬那酸（6）COX-2抑制剂:美洛昔康，尼美舒利，吡罗昔康和罗非考昔（7）苯胺类：对乙酰氨基酚（扑热息痛）NSAIDs镇痛机制组织损伤、炎症缓激肽、组胺、5-HT痛觉感受器痛觉PG致痛、增敏COX-2花生稀酸NSAIDs▬部位：外周程度：中等适应证：慢性钝痛COX-1解热镇痛抗炎药的临床适应症可用于感冒发热、头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛等；急性风湿性关节炎和类风湿性关节炎，迅速镇痛、消炎。首选药；预防脑血栓及心肌梗塞，治疗缺血性心脏病、脑缺血；血管成型术及旁路移植术等；预防结肠癌的发生。注意的问题：胃肠道刺激症状；剂量过大引起出血；个别病人出现过敏以及瑞夷（Reye）综合征（阿司匹林）。1）抗抑郁药：丙咪嗪、阿米替林、去甲替林等；2）抗癫痫药：卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林等；3）其它类：可乐定、安定类、东莨菪碱、氯苯尼酰胺等。3.辅助药物Ⅱ镇痛药在手术中的应用麻醉性镇痛药的应用范围：术前用药；复合麻醉（麻醉诱导）；术后镇痛；其他疼痛。目的：消除紧张感，减轻疼痛，提高对痛觉的耐受力，便于手术和术后功能的恢复。1.镇痛药在麻醉诱导中的作用麻醉诱导：通过复合性麻醉，消除手术操作引起的一些不利于手术的反应，如消除喉镜暴露声门和气管内插管引起的心脑血管反应。麻醉诱导所需要的血药浓度大于术中麻醉维持所需的血药浓度，并注意药物的峰效时间：丙泊酚（麻醉药）2.2分钟芬太尼（镇痛药）3.6分钟在两药峰效应时进行气管插管，可减轻气管插管时的应激反应。否则，插管时可能出现血压升高，插管后由于药物峰效应的出现从而导致低血压。瑞芬太尼（remifentanil）：1μg/kg可有效控制气管插管引起的急性心血管反应，且插管后无血压下降。减少诱导药中丙泊酚和肌松剂的剂量，缩短诱导时间。丙泊酚(propofol)：静脉全麻诱导药、“全静脉麻醉”的组成部分或麻醉辅助药。麻醉效价是硫喷妥钠的1.8倍。起效快，作用时间短，以2.5mg/kg静脉注射时，起效时间为30-60秒，维持时间约10分钟左右，苏醒迅速。能抑制咽喉反射，有利于插管，较少发生喉痉挛。丙泊酚复合瑞芬太尼或芬太尼用于麻醉诱导的效果：瑞芬太尼组的诱导时间和丙泊酚的用量均比芬太尼组少。丙泊酚复合瑞芬太尼与阿芬太尼在没有肌松剂的情况下插管条件：瑞芬太尼组插管条件优于阿芬太尼组。临床门诊有些短小手术，如果气管插管时不给予肌松药，可以有效避免肌松残余作用，术后自主呼吸恢复快，对于门诊手术患者更有利。舒芬太尼与七氟醚用于无痛人流手术麻醉的比较麻醉方法A组:七氟醚复合舒芬太尼B组:丙泊酚复合舒芬太尼JClinAnesthesiol,September2009,Vol.25,No.92.镇痛药在麻醉维持中的作用理想的麻醉状态：在确保患者生命体征稳定前提下，保证意识消失、镇痛完全、肌肉松弛以及自主神经反射抑制。联合用药-平衡麻醉催眠药物：丙泊酚、咪唑安定等；麻醉性镇痛药：芬太尼、哌替啶等；骨骼肌松弛药：琥珀酰胆碱，非去极化肌松药维库溴铵、罗库溴铵等。静脉全麻药合用：丙泊酚与咪唑安定产生明显的协同作用（低剂量合用—效应叠加）。阿片类镇痛药之间合用，协同作用较弱。阿片类镇痛药与异氟醚和丙泊酚合用，可减少后者的用量。封顶效应（celingeffect）：阿片类镇痛药浓度升高至一定程度（如芬太尼3~ng/ml）时，其减少异氟醚或丙泊酚用药量的能力降低。封顶效应提示:在联合用药时，如果芬太尼浓度低于3~4ng/ml时，可以通过增加镇痛药物或剂量来保证足够的麻醉深度，反之，则最好增加镇静催眠药的剂量。丙泊酚与芬太尼联合的最佳血药浓度，输注60min时：丙泊酚为3.42μg/ml芬太尼为1.26ng/ml停药12.4min后清醒。丙泊酚为9μg/ml芬太尼为0.36ng/ml停药17.8min后清醒。同样当芬太尼浓度增加，而丙泊酚浓度降低时患者的苏醒时间也会延长。丙泊酚与芬太尼---从麻醉状态到患者清醒，效应室丙泊酚浓度降低50％-55％，而芬太尼仅降低13％-20％。效应室丙泊酚浓度减低比芬太尼快，清醒的恢复主要取决于丙泊酚浓度的降低。麻醉维持中如果需要临时加深麻醉，以增加丙泊酚浓度为宜。表1丙泊酚靶控输注与阿片类镇痛药连续静脉输注最佳配伍剂量推荐（成人）输注计划阿芬太尼血浆浓度50－95（90－130ng／ml）芬太尼血浆浓度50－95（1.l－1.6ng／ml）舒芬太尼血浆浓度50－95（0.14－0.2ng／ml）瑞芬太尼血浆浓度50－95（4.7－8ng／ml）诱导（30s）25-35μg／kg3μg／kg0.15－0.25μg／kgl.5－2μg／kg诱导后30min50-72μg／（kg·h）1.5-2.5μg／（kg·h）0.15-0.22μg／（kg·h）13-22μg／（kg·h）最多至麻醉后150min30-42μg／（kg·h）1.3-2μg／（kg·h）12－19μg／（kg·h）此后0.7－1.4μg／（kg·h）丙泊酚靶控输注3.2－4.4μg／ml3.4－5.4μg／ml3.3－4.5μg／ml2.5－2.8μg／ml恢复期12－37min13－56min13－35min7－11min药物切皮大手术小手术保留自主呼吸清醒镇静阿芬太尼（ng／ml）200-300250-450100-300＜200-250--50-100芬太尼（ng／ml）3-64-82-5＜l-2--1-2舒芬太尼（ng／ml）1-32-51-3＜0.2--0.02-0.2瑞芬太尼（ng／ml）4-84-82-4＜l-3--1-2丙泊酚（μg／ml）2-62.5-7.52-60.8-1.8l.0-3.0表2成人外科手术时所需麻醉药的血浆浓度提前预防性地改变靶浓度来对抗伤害性刺激，比伤害性刺激后机体出现反应时再处理要平稳得多，对机体的干扰和影响也小得多。芬太尼类药物对心血管系统和呼吸的影响瑞芬太尼、阿芬太尼比舒芬太尼和芬太尼更易引起血压下降和心动过缓，但芬太尼家族的药物对心血管的影响较其他阿片类镇痛药小，成为心血管麻醉中的主要药物。芬太尼抑制呼吸的时间比等效吗啡或哌替啶要短，恢复的时间也短。芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等均可以引起呼吸抑制延迟。其中舒芬太尼安全系数最高，镇痛作用强于芬太尼，是复合麻醉和心血管麻醉中的主要用药。瑞芬太尼特点：1）药物很少在体内蓄积，适用于分次或持续静脉输注多种给药方式，应用方便。2）静脉持续输注停药后很快清醒，呼吸恢复也较芬太尼快。3）瑞芬太尼切皮、缝皮反应比芬太尼显著减少，异氟醚吸入需量少，气管拔管时间早。4）瑞芬太尼和丙泊酚或异氟醚、七氟醚、地氟醚等吸入麻醉药合用，这种联合用药拔管时间缩短、安全性高，可获得更迅速的术毕清醒。3.镇痛药在靶控输注中的应用靶控输注（target-controlledinfusion，TCI）是指静脉麻醉药时，以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度，控制或维持适当的麻醉深度，满足临床麻醉的一种静脉给药方法。TCI用于镇痛的优势：①快速达到镇痛所需的血药浓度。②使用t1/2KeO（血浆和效应室药物浓度达平衡的速率常数）小的药物，确保镇痛效应快速出现。③使用短效药物以避免累积，同时通过维持靶浓度以确保长时间镇痛。④能够快速改变镇痛所需的血药浓度。用于较大腹部外科手术TCI时，阿芬太尼的止痛效果好于舒芬太尼；瑞芬太尼是最理想的连续输注阿片类药物，目前已有TCI系统应用于临床麻醉。阿片类药持续输注较间断给药的优点：①总用药量减少；②血流动力学稳定；③减少不良反应；④意识恢复迅速。Ⅲ镇痛药在急性疼痛中的应用新近产生并持续时间较短的疼痛，见于术后疼痛，创伤后疼痛，分娩痛，心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等内脏痛，骨折痛，牙痛等。其中手术后（重点介绍）和创伤后疼痛是临床最常见的急性疼痛。急性疼痛的处理：①明确诊断，并尽可能去除病因；②提高痛阈；③减慢神经传导速度，如处理某些与传导疼痛有关的神经介质；④减弱或消除疼痛刺激对疼痛感受器的作用。1.急性疼痛（acutepain）2.急性疼痛强度评估数字分级法（Numericratingscale，NRS）：0：无痛；l－3：轻度疼痛；4－6：中度疼痛；7－10：重度疼痛。根据主诉疼痛的程度分级法（Verbalratingscale，VRS）：0级：无痛。I级（轻度）：虽有疼痛，但可忍受，可不服用或仅临时少量服用镇痛药物，并能正常生活，睡眠不受干扰。II级（中度）：疼痛难以耐受，要求使用镇痛药物，睡眠受到干扰。III级（重度）：疼痛