口腔颌面医学影像学诊断

学科内容口腔颌面医学影像学是口腔医学专业必修课程之一，是口腔临床医学与口腔基础医学之问的一门桥梁课程。口腔颌面医学影像学主要包括口腔颌面放射生物学，口腔放射防护，口腔颌面医学影像检查技术和对牙及牙周组织病变，颌面骨炎症，颌骨囊肿，肿瘤和瘤样病变，外伤，涎腺疾病，颞下颌关节疾病，系统病在口腔、颅、颌面骨的表现以及口腔颌面部介入放射学和口腔种植放射学等方面的医学影像学内容。全书以口腔颌面放射学为基础，辅以电子计算机x线体层摄影（computedtomography，CT）、灰阶超声（grayscaleultra-sonography）、核素显像（radionuclideimagin9，RI）及磁共振成像（magneticresonanceimagin9，MRI）等医学影像检查内容。第一章：绪论第三章：口腔X线检查的保护实践的正当性放射保护的最优化个人剂量的限制在符合放射保护三原则基础上，结合口腔颌面X线检查的特点，防护应特别注意减少照射实践，屏蔽保护，减少无效X线射线量和距离保护四个方面的问题。一：减少照射时间尽量用摄影代替透视提高记录和显像系统的灵敏度提高成像质量及减少重复检查二：减少无效X线量三：距离保护屏蔽保护使用长遮线筒及限制射线束的大小应禁止使用塑料制锥形遮线筒使用持片器患者保护屏蔽限制X线管组装体的X线泄漏工作换进屏蔽第一节：口腔颌面专用X线机牙科X线机在医疗范围所用的X线机中是最小型的X射线机。容量小，结构简单，操作灵活，可用于投照口内和口外X线照片。曲面体层一次曝光即可显示全口牙齿、颌骨、鼻腔、上颌窦及颞下颌关节等解剖结构的影像，显示范围广，适用于颌骨多发病变、范围较大的颌骨病变、双侧颌骨的对比及对原因不明症状的筛选。X线头影测量技术是根据所拍摄的头颅定位X线片，由牙、颌、及颅面的标志点描绘出一定的线、角进行测量分析，了解牙、颌及颅面软组织的结构X线平片检查8、颏顶位片1、根尖片7、华特位片6、下颌横断牙合片5、下颌前部牙合片2、牙合翼片3、上颌前部牙合片4、上颌后部牙合片1、胶片分配：成年人进行全口牙齿检查时，需要14张胶片，其分配方法如左下图。对儿童进行口腔全口X线检查时，一般用10张2cm×3cm胶片，其分配方法如右下图。牙合翼片：投照所用胶片是由3cm×4cm的根尖片改制而成，其方法是在根尖片的长轴中线或短轴中线外套一胶皮圈，在胶片感光面胶皮圈内穿一较硬的纸片，并折叠成与胶片垂直的翼片，以利胶片固位时用。优点：可同时显示上下颌多个牙齿的牙冠及牙槽嵴顶正常上颌前部牙合片正常上颌后部牙合片正常下颌前部牙合片正常下颌后部牙合片双侧上下颌第三磨牙口外投照图像可清楚显示四个第三磨牙的牙胚华特位又称鼻颏位适应症：主要用于观察上颌窦、额窦、筛窦、鼻腔、上颌骨、颧骨、颧弓、下颌喙突及颌间间隙等部位的病变，包括肿瘤、炎症、外伤、发育畸形等。禁忌症：呼吸、循环障碍及严重颅脑损伤或存在其他危及生命体征的患者。又称铁氏位又称颅底位片主要用于检查颧骨及颧弓骨折颞下颌关节侧斜位片(许勒位)正常图像髁突经咽侧位正常图像上颌侧位体层片上颌后前位体层片颞下颌关节侧位体层片曲面体层摄影片上颌侧位体层片上颌侧位体层投照方法上颌侧位体层片(磨牙列层)正常图像上颌后前位体层投照方法上颌后前位体层（第一磨牙层）正常图像颞下颌关节侧位体层片正常图像曲面体层摄影可分为上颌牙位、下颌牙位及全口牙位三种，但以全口牙位最常用。口腔颌面部常用普通造影检查包括涎腺造影、颞下颌关节造影、血管瘤瘤腔造影、鼻咽腔造影及窦腔窦道、瘘管造影等。本课件仅介绍其中最重要的三种，即：涎腺造影、颞下颌关节造影及血管瘤瘤腔造影。适应症：主要用于涎腺慢性炎症、舍格伦综合征、涎腺良性肥大、涎腺肿瘤、涎瘘的检查，亦可用于观察涎腺邻近组织病变是否侵及涎腺。禁忌症：1．涎腺急性炎症期。2．X线平片已明确涎腺有阳性涎石。注意事项：1．有碘过敏史者，可改用非离子造影剂。2．涎腺造影完毕，应常规观察10min，有迟缓过敏发生时，应及时治疗。3．涎瘘、患儿不合作、涎腺良性肥大及涎腺小肿块等最好选择40％碘化油造影剂；舍格伦综合征应使用76％泛影葡胺造影剂。正常腮腺造影图像正常颌下腺造影侧位片适应症：主要用于检查平片或体层片已经显示关节骨质有改变，临床检查关节内有连续磨擦音而疑有关节盘穿孔，许勒位片或侧位体层片显示关节间隙有明显异常，临床检查关节有弹响、绞锁及髁突运动明显受限，以及为进一步证实关节内有无占位性病变的患者。禁忌症：1．关节区局部皮肤有感染者。2．患者有出血性疾病。3．正在使用抗凝血药物治疗疾病的患者4．对碘过敏者。注意事项：1．有碘过敏者，可改用非离子造影剂。2．操作时应注意患者情况，如有过敏、晕厥等，应停止造影并给予相应处理。3．拔针后，如有局部出血及血肿形成应给予处理。颞下颌关节造影按造影部位分为关节上腔造影和关节下腔造影两种，按使用造影剂不同分为单纯碘水造影和双重造影两种。单纯碘水造影使用有机碘水溶液（20％～30％泛影葡胺）作为造影剂，而双重造影则同时使用无菌空气和泛影葡胺作为造影剂。关节上腔造影侧位体层闭口位片正常图像关节上腔造影侧位体层开口位片正常图像关节上腔造影许勒位闭口片正常图像关节上腔造影后-前位体层闭口位片正常图像关节下腔造影正常图像颌面部瘤腔造影正、侧位片数字减影造影检查在口腔颌面部的应用主要包括数字减影颞下颌关节造影、数字减影涎腺造影及数字减影血管造影。数字减影造影是将由计算机图像处理技术与常规造影技术相结合的一种新的检查方法。其将设备探测到的X线信息输入计算机，经数字化、各种减影处理及再成像等过程显示造影图像，将与造影图像无关的其他影像均予消除，从而使造影图像更为清楚。CT（computedtomogrephy）由Hounsfield1969年首先完成设计，于1972年在英国首先应用于临床。目前，CT已成为医学影像检查的重要手段，广泛用于全身各部位疾病的检查。在口腔颌面部，主要用于颞下窝、翼腭窝、鼻窦、涎腺及颞下颌关节疾患等检查。CT图像清晰，定位准确，检查方法简单、迅速、患者无痛苦，是X线检查技术的一个重要的划时代的发展。口腔颌面常规检查特殊部位检查口腔颌面部正常横断面CT平扫图像（经眼眶平面）口腔颌面部正常横断面CT平扫图像（经上颌窦上部平面）口腔颌面部正常横断面CT平扫图像（经上颌窦中部平面）横断面平扫冠状面平扫口腔颌面部正常冠状面CT平扫图像（经上颌窦中部平面）三维重建图像口腔颌面部三维重建CT正常图像颞下窝、鼻窦及翼腭窝CT检查腮腺CT检查颌下腺CT检查颞下颌关节CT检查超声检查是利用超声波在人体组织中的传播特性进行疾病诊断的一种无创性检查技术，可用于软组织急慢性炎症、软组织囊肿、肿瘤及骨组织病变等的检查。放射性核素显像是一种以脏器和病变聚集放射性显像剂的量为基础的显像方法，将含有放射性核素的药物引入人体，由于这些放射性药物可以发射出穿透组织的核射线，用核医学显像仪器显示其放射性分布、聚集及代谢情况，以达到诊断疾病的目的。常用于涎腺及颌骨疾病的检查。磁共振成像是自20世纪80年代开始应用于临床的一种检查技术。由于其可以相当清晰地显示软组织影像，可以在患者不更换体位的情况下，直接显示与身体长轴成任意角度的断面图像以及对人体无放射损害等优点，已得到了广泛的应用。在口腔颌面部，主要用于累及范围广泛的肿瘤及颞下颌关节关节疾病的检查。本章重点：要求掌握各种类型龋病、牙周炎及根尖周病的X线表现及鉴别诊断；掌握牙发育异常、牙外伤及牙根折裂的X线表现；熟悉牙髓钙化、牙内吸收X线表现。龋病是牙硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。按病变进展情况，龋病可分为急性龋病、慢性龋、静止龋和继发龋；按解剖学分类可分为面龋和平滑面龋、根面龋及线性釉质龋；按病变深度可分为浅龋、中龋和深龋，X线诊断学采用此种分类。目前公认的龋病病因学说是四联因素学说，主要包括细菌、口腔环境、宿主和时间。其基本点为：致龋性食物糖紧紧贴附于牙面，由唾液蛋白形成的获得性膜。这种获得性膜不仅得以牢固的附着于牙面，而且可以在适宜温度下，有足够的时间在菌斑深层产酸，侵袭牙齿，使之脱矿，并进而破坏有机质，产生龋洞。1.龋病好发部位龋病的好发部位与食物是否容易滞留有密切关系。龋病好发部位，包括：窝沟、邻接面和牙颈部。2.龋病的好发牙齿龋病的牙位分布是左右侧基本对称，下颌多于上颌，后牙多于前牙，下颌前牙患龋率最低。3.龋坏程度临床上可见龋齿有色、形、质的变化，而以质变为主，色、形变化是质变的结果。临床上常根据龋坏程度分为浅、中、深龋三个阶段。浅龋：只累及釉质或牙本质。发生于颌面或窝沟者。X线片上所显示的影像往往与正常牙颈部釉质牙骨质交界处的三角形密度减低区发生混淆，需认真区别。龋病已进展至牙本质浅层，X线片可清楚地显示病变。有的表现为圆弧凹陷状牙硬组织缺损；有的表现为口小底大的倒凹状的缺损。左上6,7邻面龋龋病进展至牙本质深层，接近牙髓室甚至与牙髓室相通，临床上可见很深的龋洞。X线检查的目的是了解龋坏的程度，是否伴有根尖周炎症。对于邻面深龋的有些隐匿性龋洞，X线检查显示得更为重要。X线可见到较大的龋洞，龋洞底与髓室接近，髓室角变低，髓室变小。有的龋洞与髓室间提示尚无穿髓；当龋洞与髓角会髓室相融合则提示有可能已穿髓。右上6深龋,已穿髓,腭根方有低密度病变牙髓病包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓变性、牙内吸收和牙髓坏死。X线检查仅对牙内吸收和牙髓变性中的牙髓钙化有诊断价值。牙髓组织血液循环较差，髓室随年龄增长其内层继发性牙本质也逐渐增多而致髓室变窄，根尖孔也逐渐变小，引起牙髓内血液循环减少，加之牙受各种理化因素刺激，牙髓组织发生代谢障碍，细胞变性，纤维成分增多，牙髓活力降低，引起牙髓变性。牙髓变性后钙盐沉积，形成大小不等的沉积物。牙髓钙化有两种形式，一是髓石形成，一是弥散性钙化。右上2根管内高密度针状钙化影像右下6牙合面龋坏，髓腔内有类圆形的钙化物牙内吸收是由牙髓室受到不良刺激后，牙髓组织发生肉芽性变，其内产生破骨细胞而引起髓室内牙本质吸收。一般由创伤或慢性炎症所引起，但在做活髓切断术或再植术的牙也可发生牙内吸收。右下5根管扩大，根侧方有一囊肿左上1根管明显吸收扩大根尖周病是指在根尖及其周围组织所发生的病变，包括根尖炎、致密性骨炎、牙骨质增生、牙骨质结构不良等。根尖脓肿分为急性和慢性两种。急性根尖脓肿多由急性浆液性炎症而来。也可由慢性根尖周炎急性发作所致。慢性根尖脓肿可由与根尖肉芽肿的中央部分坏死，液化形成脓腔；或由急性根尖周脓肿转化而来。左上2跟管内不规则充填物，根尖区圆形低密度病变区，边缘不整齐。根尖周脓肿是根尖周组织受到轻微刺激缓慢的感染刺激而产生的炎性肉芽组织，是慢性根尖周炎的一种主要病变类型。上切牙根尖低密度病变区，边界较清楚，病变区密度稍高。根尖周囊肿常为根尖周肉芽肿转变而来。肉芽肿由于某些原因，营养来源受到限制，其病变中心发生变性、坏死、液化而形成囊肿。随囊液不断分泌增多，囊腔也逐渐扩大。镜下见囊腔内衬复层鳞状上皮，有上皮钉突形成，囊内有胆固醇晶状，囊壁内有时有透明小题。左下1根尖低密度病变区，密度均匀，边界清楚，可见致密白线。致密性骨炎是指根尖周组织受到轻微缓慢性持续性的低毒性因素刺激产生的一种骨质增生的防御性反应。镜下观骨小梁结构与正常骨很少有区别，但周围有炎细胞浸润，硬化区骨小梁分布比周围组织更致密，骨髓腔极小。左下6牙合面龋坏，根尖周牙槽骨增生围绕根尖呈V形牙骨质增生可由慢性炎症、创伤或其他一些不明原因刺激所致。成牙骨质细胞活跃，产生牙骨质沉积在病变的边缘及正常牙周膜处。左下6牙根增粗，呈球状增生，牙周膜间隙存在左下6牙根增粗，与牙槽骨粘连而不能萌出牙骨质结构不良又称假性牙骨质瘤，不是一种真性肿瘤。多发生于中年女性，平均年龄40岁左右。1图：下前牙根尖区骨质溶解破坏类似根尖周炎。2图：牙骨质小体形成。3、4图：根尖形成团状的钙化影像。由于全身局部因素引起牙在生长发育过程中的障碍，造成牙发育异常，包括牙体形态异常、牙结构异常、牙数目异常及阻生牙。牙发育异常牙结构异常牙形态异常阻生牙牙数目异常畸形中