高通量血液透析的临床应用

1高通量血液透析的临床应用2高通量血液透析的临床应用前言高通量透析的特点高通量透析的临床研究高通量透析益处的可能机制北京多中心研究报告实施高通量透析的注意事项总结3前言常规血液透析一般均为低通量血液透析，由于无法清除一些中大分子毒素，随着透析时间的延长，许多远期并发症随之出现。高通量血液透析(highfluxhemodialysisHFHD)是指采用高通量的透析器在容量控制的普通血液透析机上进行维持性血液透析。这种透析技术在临床上应用有哪些优势和存在问题，这就是我们今天要讨论的中心问题。4肾脏替代治疗年存活率(%)Kolff发明人工肾Medawar定义移植免疫学Borst低蛋白饮食腹膜透析急性肾衰竭的血液透析纯合子双胞胎肾移植尸体肾移植放射治疗Schloarb小肠透析Scribner外瘘Fraternal双胞胎肾移植激素用以移植抗排异激素和硫唑嘌呤联合应用HomehemodialysisHL-A配型内瘘抗淋巴细胞血清保护残余肾功能MLCtesting口服吸附剂“可穿戴”透析生物工程透析特异性耐受抗原修复Schwartz化学免疫抑制治疗进展很少1008060402001940194519501955196019651970197519804HFD5最早的人工肾2020年2月28日血液透析原理5JPharmacolExperTher,Balt.1913-1914;V:275–316.62020年2月28日血液透析原理6转鼓式人工肾ActaMedScand.1944;CXVII,Fasc.II:121–134.72020年2月28日血液透析原理7平板式人工肾Science.1948;108:212–213.8空心纤维性透析器NYStateJMed.1959;59:4137–4149.9透析患者死亡率高AmJKidneyDis.1998;32(5Suppl.3):S112–11910MHD的高死亡率的原因是多方面的透析治疗并不能使患者达到生理状态间断治疗不能替代肾脏的内分泌功能容量负荷的不充分清除透析相关的各种合并症小分子清除的充分性几乎没有中大分子的清除11高通量血液透析的临床应用前言高通量透析的特点高通量透析的临床研究高通量透析益处的可能机制北京多中心研究报告实施高通量透析的注意事项总结12尿毒症潴留的物质小分子溶质(500D)水溶性的(不与蛋白结合)尿素(60D)，肌酐(113D)，胍类，草酸盐，尿酸与蛋白结合的p-甲酚(108D),硫酸吲哚酚(251D)苯酚,吲哚类,马尿酸,同型半胱氨酸中分子溶质(500-12000D）甲状旁腺激素(9223D),ß2-微球蛋白(11800D)肽链接的AGEs大分子溶质(12000D)瘦素(16kD),补体因子D(24kD)13Low-FluxUrea1Creatinine1VitaminB120.65Inulin0.05ß2-microglobulin0Albumin0High-FluxUrea1Creatinine1VitaminB121Inulin1ß2-microglobulin0.65&0.8Albumin0.001透析器/膜的筛系数14空心纤维型透析器的筛系数15透析器分类通量–表示除水能力，与超滤系数Kuf有关低通量：Kuf10mL/h/mmHg高通量：Kuf20mL/h/mmHg通透性–表示中分子物质的清除能力低通透性：2MG清除率10mL/min高通透性：2MG清除率10mL/min效能–表示尿素清除能力，与尿素KoA有关低效能：KoA500mL/min高效能：KoA600mL/min16高低通量透析膜的比较高通量透析膜孔径大，平均2.9nm，最大3.5nm,β2微球蛋白可以通过依靠弥散，对流结合清除溶质低通量透析膜孔径小，平均2.5nm，β2微球蛋白不能通过依靠弥散清除溶质相比之下，高通量透析属于一种高效的血液净化方法17透析分类举例低效低通量高效高通量超高通量超滤(kuf,ml/mmHg/h)2020尿素（Kd,ml/min)180200200(KoA,ml/min)500600～700700(Kt/v)1.21.4～1.61.6β2微球蛋白(Kd,ml/min)2040～6060(KoA,ml/min)3050～100100白蛋白漏出克数/透析022～5透析方式LF-HDHF-HDHDF在线HF在线HF-HDHDF在线HF在线18高通量透析特点透析器Kuf20mL/min/mmHg中分子物质清除率提高尿素清除率不减低透析器的膜材料首选生物相容性好的合成膜材料必须使用容量控制系统19高通量血液透析的临床应用前言高通量透析的特点高通量透析的临床研究高通量透析益处的可能机制北京多中心研究报告实施高通量透析的注意事项总结20高通量透析的临床研究高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究21方法日本东京的一个透析室的随访资料1968～1994的新病人819例，低通量透析1984年60%患者换高通量透析KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.1096—110122改HFD后透析前2MG显著下降KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.1096—110123HFD组腕管综合征危险降低50%KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.1096—110124HFD降低淀粉样变危险GroupI：低通量低生物相容性GroupII：低通量高生物相容性GroupIII：高通量高生物相容性NephrolDialTransplant.2000.15(6):840-5.25高通量透析的临床研究高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究26方法日本的一个透析室1999年10月份的514名患者测量基线2MG根据中位数把病人分为两组随访到2003年主要终点：死亡NephrolDialTransplant(2009)24:571–57727较高组非心血管死亡危险增加5%2MG分界线32.3mg/L：NephrolDialTransplant(2009)24:571–57728透析前2MG是全因死亡危险因素1,01,21,41,61,82,027.527.5-3535-42.542.5-5050Meanpre-dialysisplasma2m(mg/l)死亡风险（RR）N=1813p=0.001JAmSocNephrol17:546–555,2006HEMO研究的再分析29透析前2MG是感染死亡危险因素ClinJAmSocNephrol3:69–77,2008HEMO研究的再分析30高通量透析的临床研究高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究31HFD降低死亡风险39%KidneyInternational,Vol.52(1997),pp.1096—110132方法新加坡1991年到1996年新进入透析的患者715例分为低通量组和高通量组最多随访5年终点：死亡NephrolDialTransplant.2000.15Suppl1:36-4233HFD降低死亡率40%NephrolDialTransplant.2000.15Suppl1:36-4234存在问题回顾性不是随机分组35方法1996年法国106个透析中心参加的营养横断面研究20个中心参加了营养与预后的随访研究11个中心的650例有透析器资料：HFD=46%随访两年终点：死亡AmJKidneyDis2005;45:565-571.36HFD降低死亡风险38%AmJKidneyDis2005;45:565-571.37存在的问题虽然是前瞻性，但没有随机分组类似回顾性分析38高通量透析的临床研究高通量透析与透析相关淀粉样变血清2MG升高可增加死亡风险HFD与死亡风险关系的观察性研究HFD与死亡风险关系的随机对照研究39HFD与死亡风险关系的随机对照研究HEMO研究MPO研究40试验设计：定义通量定义HFD：2MG20mL/minLFD：2MG10mL/min剂量定义（Kt/Vurea）spKt/Vurea=1.25spKt/Vurea=1.65NEnglJMed2002;347:2010-9.41试验设计：病人和分组1846例在透患者，分布于72个透析中心随机分到四组平均随访观察2.8年（1～6）标准剂量低通量标准剂量高通量高剂量高通量通量(通透性)剂量高剂量低通量NEnglJMed2002;347:2010-9.42透析剂量与患者预后无关NEnglJMed2002;347:2010-9.43膜通量与患者预后无关NEnglJMed2002;347:2010-9.44HEMO设计容易出现假阴性结果不是新病人，平均透析龄3.7年72个透析中心，使用25种透析器，并允许复用入选的研究人群比一般的透析人群要“健康”排除体重过大的患者排除血清白蛋白小于26g/L的患者入选时60%患者已经进行HFD随访时间较短计划最短观察1.1年，最长6年。实际平均2.8年45HEMO再分析：减少新发脑血管病AmJKidneyDis2005;47:131-13846HEMO再分析：透析龄长者获益明显AmJKidneyDis2005;47:131-13847HEMO再分析存在的问题HEMO设计时，并没有按照透析龄分组试验结束后按透析龄分组，每组又分HFD和LFD两组之间可能部分变量不匹配HEMO设计也没有排除脑血管病试验结束后排除脑血管病，观察新发脑血管病HFD和LFD两组可能部分变量不匹配NephrolDialTransplant.2005.20(2):278-8448HFD与死亡风险关系的随机对照研究HEMO研究MPO研究49MPO：一般情况介绍9个欧洲国家的59个透析中心参与18～80岁透析2月以上的新病人spKt/Vurea维持1.2排除存在可能影响结果的情况的患者近期准备肾移植恶性肿瘤，预期生命短严重心力衰竭、心绞痛、心肌梗塞大量蛋白尿JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5450MPO：HFD(LFD)透析器定义高通量组（低通量组）高通量合成膜或改良的纤维素膜Kuf≥20mL/h/mmHg（10）体外KoAurea500ml/min（500）2MG筛系数0.6(=0)蒸汽或ETO消毒JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5451MPO：患者分组A=未开始B=违反方案C=提前终止D=Kt/V1.2JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5452HFD和LFD死亡危险无差别JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5453Alb40g/L者，HFD降低死亡风险37%JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5454糖尿病者，HFD降低死亡风险38%JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5455糖尿病合并Alb40g/L获益更多JAmSocNephrol.2009.20(3):645-5456MPO的证据强度入选新患者，避免透析龄和历史的影响明确定义透析器，避免对结果的“稀释”不复用透析器不对体重和血清白蛋白做过多的限制随访时间较长计划最少观察3年，最长7.5年，实际平均3年对Alb“亚组”分析是事先设计好的但对DM亚组分析仍是Pos