全膝关节置换术

全膝关节表面置换术中美两国膝关节置换手术进展美国1996-13万2006-47万24年成功率-94%中国1996-3002006-25000远期效果？成功率成功的标准：病人手术一年后无痛行走、恢复正常生活、关节活动范围大于90度例数手术成功率%国际成功率%205099.598医疗安全和并发症例数发生率%国际%重大并发症005死亡002下肢DVT10.0540肺栓塞0010肺炎20.11.4心衰或心肌梗塞20.111个月内关节内感染000表浅伤口脂肪液化80.4?远期关节内感染30.150.4药比810康复速度和满意度99%病人手术后第1天下地第14天弃拐行走第21天上下楼梯、小跑、跳跃3个月正常步态行走6个月旅游、跳中慢节奏交际舞12个月达最佳状态病人满意率-99.5%手术适应症骨性关节炎类风湿性关节炎创伤性关节炎其它置换关节的病理基础关节表面软骨破坏缺失临床表现的发生机理关节软骨的作用:保护关节骨表面和润滑关节间隙狭窄、畸形-关节软骨厚度减少行走疼痛-骨质外露直接摩擦关节伸直受限-骨或软骨磨损刺激产生骨刺关节肿胀、积液、休息和行走疼痛-骨或软骨磨损刺激或其它原因产生滑膜炎伸曲僵硬-关节表面摩擦阻力增加关节软骨不能再生！！！关节表面无充足血供-透明软骨细胞不能再生非甾体类、激素、中草药、透明质酸、硫酸软骨素、钙制剂等能减轻症状；均不能再生透明软骨关节镜手术、截骨矫正术能减轻症状，不能再生透明软骨人类目前尚未解决这个难题-保守治疗无效置换关节的机理-替代关节软骨减轻疼痛、纠正畸形、改善功能膝关节置换手术指征站立位影像显示关节间隙狭窄行走疼痛严重影响生活保守治疗6个月无效三者必须同时具备影像显示关节间隙狭窄非负重正位（躺坐）-不真实关节软骨厚度站立负重正位-真实关节软骨厚度行走疼痛严重影响生活无痛行走距离小于一站路（500米）精神痛苦、性格改变避免手术后自我感觉改变不明显而后悔保守治疗无效6个月避免手术后后悔年龄与人工膝关节使用年限下限-18岁上限-无（健康状况）进口大多数假体耐磨损年限-30年以上翻修假体和技术成熟拖延手术-生活质量低下、全身健康恶化假体松动-手术失误、感染、非感染性、严重骨质疏松绝对禁忌症活动性感染病灶常见易忽略病灶：牙槽肿胀痔疮感染脚气感染妇科炎症丹毒肺炎扁桃体炎其它相对禁忌症心血管疾病手术后并发症最常见最危险的原因心电图、Holter、心脏彩超精神、力量、食欲、睡眠心脏科诊治后手术相对禁忌症糖尿病伤口愈合缓慢容易感染术前空腹血糖小于9内科诊治后手术精神神经疾病手术无效果手术前检查评估回答问题反应速度咳漱力度上肢力量、活动度膝关节活动范围大腿、小腿、膝周径膝关节X片划线测量预估假体大小和切骨力线全身系统的检查专科会诊手术前与病人交流什么病为什么病怎么治为什么治手术后过程好处风险权衡利弊手术前与病人交流其它治疗选择尽可能多的病人家属参加多让病人提问题实事求是医生、护士、和手术后病人参与知情同意书不能豁免医疗责任手术前特殊准备和处置咳漱、踝泵训练膝关节被动伸直、内外翻训练上肢力量训练助行器、拐杖训练第一代广谱抗菌素术前1小时内双膝、75岁以上、或健康较差的病人颈静脉留置管道假体测量值+2号止血带11公分宽(300mmHg/150min)自体血回输器备血400毫升/膝硬膜外镇痛泵（可临时加药假体选择普通后叉韧带保留型后稳定型旋转胫骨垫型铰链型后叉韧带保留型人工膝关节接近人体正常膝关节的活动的方式关节设计活动范围0～130度聚乙烯垫所受压强大，磨损快术后膝伸直受限率高后稳定型人工膝关节允许水平旋转和一定程度的内外翻活动前后移动和一定程度的内外翻应力仍可传递到假体－骨界面上关节设计活动范围0～145度旋转胫骨垫型骨-水泥-假体界面剪力较少胫骨垫与股骨髁假体磨擦减少软组织平衡要求高、手术操作难度较大胫骨垫与胫骨平台假体摩擦增加铰链型人工膝关节稳定性高早期松动5年失败率大于50％原因：膝关节内外翻，水平旋转，前后滑动等应力均传递集中在假体－骨的界面上新型铰链型人工膝关节允许一定限度的膝关节内外翻，水平旋转，及前后滑动，减少了在假体－骨界面上应力的传递仍有相当的应力集中在假体－骨的界面上历史短，长期成功率有待报道新型铰链型人工膝关节手术适应征：膝关节中、重度不稳定膝关节肿瘤段切除后膝关节重度伸曲障碍膝关节重度内外翻畸形二次关节置换术时明显骨和韧带缺损人工膝关节假体的骨界面类型骨水泥型非骨水泥型：珍珠，微孔，珊瑚，羟基磷灰石杂交型胫骨和髌骨假体骨水泥型+非骨水泥型股骨假体练习拄拐行走麻醉硬膜外-大多数首选硬膜外+腰麻腰麻-硬膜外穿刺透过蛛网膜者全麻-硬膜外穿刺困难者全麻+硬膜外-病人或病情特殊要求手术要求重建下肢正常负重力线-骨、骨水泥、假体界面剪力达到最小膝关节自然位完全伸直达零度屈曲大于120度膝内外翻紧张度相似重建髌骨正常运动轨迹骨、骨水泥、假体坚强牢固连接防止骨折和血管神经肌腱损伤重建下肢正常负重力线-股骨头至膝关节中点联线通过踝关节中点对线:股骨,胫骨截骨面均垂直于各自的机械轴,负荷才能均匀分布固定外翻角6度外翻角0-11度可选股骨对线7度的后倾:实现后滚,提供更多负荷承载量重建下肢正常负重力线-骨、骨水泥、假体界面剪力达到最小正常负重力线内翻负重力线胫骨截骨线胫骨假体安装力线的力学原理平行四边形法则=水平分力=剪力压力与平面90度时剪力=0压力与平面大于90度时剪力大于0压力与平面夹角越大剪力越大重建下肢正常负重力线-骨、骨水泥、假体界面剪力达到最小重建下肢正常负重力线-矫正畸形膝关节自然位完全伸直达零度伸直和屈曲间隙伸直间隙=股骨远髁切割厚度+胫骨平台切割厚度屈曲间隙=股骨后髁切割厚度+胫骨平台切割厚度膝内外翻紧张度相似-清除骨刺屈曲位膝内外翻紧张度相似-外旋3度截股骨髁0度外旋3度松弛紧张对称对称膝内外翻紧张度相似-软组织松解MCL止点鹅足三腱半腱肌止点鹅足止点MCL止点重建髌骨正常运动轨迹错误正确松解外侧支持带重建髌骨正常运动轨迹-假体设计老式股骨假体-滑车沟正中位、内外侧股骨前髁相等新式股骨假体-滑车沟偏内、外侧股骨前髁高于内侧内中外纠正小腿内旋-胫骨假体中点位于胫骨结节内1/3髌骨正常运动轨迹髌骨置换并发症原因已被纠正-发生率明显下降不换髌骨-髌骨表面迅速磨损-上下楼、下蹲疼痛应该换髌骨伤口缝合完毕手术后24小时内程序连续心电监护观测记录每小时血压、心率、呼吸、氧饱和度、尿量、血引流量每小时咳漱10次、踝泵训练10次每小时翻身扣背严格控制疼痛-镇痛泵、吗啡、杜冷丁所有生命指征和血色素必须维持在正常范围内病人口渴并有肠鸣时逐步饮水病人进食后停止输液（抗生素除外）病人在康复师和护士扶持下站立行走手术后护理内容：治疗处置生活护理心理护理作用：减少并发症降低死亡率手术后护理全面观察精神、表情、食欲、睡眠、力量、身体外观-及时发现问题-护理诊断：洗脚-肿胀-深静脉血拴早期擦身-出血点-过敏性紫癜早期表情食欲差-胃痛-应激性溃疡早期观察判断生活护理的程度因人而异-疼痛敏感度因病而异-膝关节手术与髋关节手术因时而异-当天、第四天、两周、三周鼓励病人在安全前提下尽量多自主活动手术后康复膝不能完全伸直时被动压腿训练股四头肌等张训练（四天内主动伸直膝关节绷紧股四头肌）股四头肌等长训练（四天后主动伸曲膝关节、21天后下蹲上下楼）手术后当天开始主动为主被动为辅无痛训练（被动压腿除外）因人、因病、因时而异手术后并发症的预防肺炎-咳漱、翻身扣背、站立深静脉血栓-踝泵、站立、功能训练褥疮-翻身、站立尿储留尿道感染-站立、镇痛泵减量、早期拔管、拔管前膀胱收缩训练心衰或心肌梗死-及时有效镇痛、早期进食手术后疼痛的控制手术后伤口疼痛1.精神痛苦2.心率快，体温高，食欲差-并发症15分钟内镇痛-镇痛泵、吗啡、杜冷丁鼓励病人疼痛时立即告诉医护人员早期发现和用药-减少用药并发症手术感染的预防中被忽视的环节使用防水大单防止管道相对移动使用贴膜防止有菌区移行污染无菌区双层手套每一组织层面上应尽量只有一个切口减少电凝、电烧、和钳夹软组织安装假体前生理盐水2000毫升彻底冲洗全部伤口可吸收线缝合皮下，由真皮层进入、透过全部脂肪层、由深筋膜深层穿出3天一代广谱抗生素关节外感染的处置部分拆线完全暴露病灶清创、细菌培养药敏试验广谱抗生素5天后换敏感抗生素10天引流3天每天换药清创肉芽新鲜后缝合防止感染进入关节内关节内急诊关节镜下或切开探查清创细菌培养药敏试验关节内持续庆大霉素盐水、碘氟1/日、冲洗一周冲洗液无絮状物后拔管广谱抗生素5天后换敏感抗生素15天关节内感染的处置-未累及骨与假体界面急诊关节镜下或切开探查清创、碘氟浸泡细菌培养药敏试验关节内持续庆大霉素盐水、碘氟1/日、冲洗一周冲洗液无絮状物后拔管广谱抗生素5天后换敏感抗生素15天关节内感染的处置-已累及骨与假体界面未松动者清创清除界面内感染骨组织和对应骨水泥、碘氟浸泡抗生素骨水泥充填界面缺损清创、细菌培养药敏试验关节内持续庆大霉素盐水、碘氟1/日、冲洗一周冲洗液无絮状物后拔管广谱抗生素5天后换敏感抗生素15天关节内感染的处置-已累及骨与假体界面松动者摘除假体、清除骨水泥、清创、碘氟浸泡抗生素骨水泥充填关节间隙细菌培养药敏试验关节内持续庆大霉素盐水、碘氟1/日、冲洗一周冲洗液无絮状物后拔管广谱抗生素5天后换敏感抗生素15天六周后关节无肿痛、体温、白总分、血沉、crp正常关节翻修置换关节融合感染关节清创后骨水泥充填间隙感染后再次关节置换指征清创手术后3个月确认感染病灶已被消灭免疫功能正常有明确的感染细菌的敏感抗生素有足够软组织覆盖有足够骨组织病人愿意承担二次关节置换术后再次感染的风险感染后关节融合术指征清创手术后3个月确认感染病灶已被消灭免疫功能低下感染细菌需高毒性抗生素治疗伸膝机构已被破坏软组织明显缺损不能重建感染后关节融合术的方法下肢全长髓内钉固定外固定支架感染后截肢术指征严重生命危险的败血症败血症+严重骨缺损败血症+免疫功能低下严重组织坏死、缺损、反复感染翻修置换术的问题及处理软组织缺损-皮瓣骨缺损a.骨移植，非骨水泥型假体b.骨水泥，骨水泥型假体c.金属填块，骨水泥型假体髓内控制切割系统抗生素骨水泥骨水泥充填骨缺损胫骨缺损用垫片和加长杆股骨缺损用特制翻修假体翻修前后TKA感染翻修案例Case1女67y双膝疼痛10余年，诊断“双膝骨性关节炎”2006.6.29第一次双膝关节置换手术Case12008.3右膝关节反复红肿疼痛，关节穿刺液为黄混色2008.4.3右膝关节切开探查更换垫片术中见大量炎性坏死组织Case12008.8关节仍反复红肿痛积液，关节液培养：表皮葡萄球菌ECT显示浓集Case12008.9.11右膝关节扩创+假体取出+抗生素骨水泥矿置Case1术后冲洗一周抗生素头孢唑啉六周静滴术后六周ESRCRP正常Case12008.12.8右膝返修术（CCK假体）Case1翻修术后X-RAYCase2女73y20030829左膝OA初次TKA后x-rayCase22003.09.19左膝感染200409左膝扩创+假体取出+骨水泥旷置Case22004.11.5CCK并垫片脱位Case22005.05CCK假体再感染松动2006.07.07再感染，关节镜冲洗Case22007.04.20CCK假体取出+扩创+抗菌素骨水泥填充（本院）术前关节穿刺细菌培养:荧光假单胞菌Case2骨水泥矿置后x-rayCase22007.08.24CCKCase22007.11出院Case22008