克山病综述.1doc

1对于克山病成因、分布及防治措施等的综述学院：环工学院专业：环境工程班级：环工二班（第二组）组长：高超群王俊苗组员：徐国丹王梦颖郭以威赵明杨皓崔健莫兆敏郭晶晶2对克山病成因、分布及防治措施等的综述摘要：众所周知，克山病是一个非常严重的地方性公共卫生问题。本文作者通过查阅有关文献，阐述了克山病的发病症状，临床表现特征，三间分布以及与克山病有关的水文地质条件，特征元素硒的物理化学特征等，并且针对不同地区克山病提出了相应的防治对策。关键词：克山病硒致病机理防治措施1克山病概况1.1克山病的概念及发病症状克山病，亦称地方性心肌病，于1935年在我国黑龙江省克山县发生急性爆发流行，人群大批死亡，引起人们的高度重视，因病因不明，故称为“克山病”。之后数十年，相继在我国16个省区发现此病[1]。克山病是一种与低硒环境有关的地方性心肌病。据考证，该病可能在两百多年前就已有流行。它的发病特点以早期症状不明显，难诊断，患者发病很急且一旦发病，即出现急性或慢性心力衰竭、气短，呼吸困难、头晕、恶心、呕吐，严重者出现脉搏细弱、面色苍白、四肢冰冷、血压下降，有濒死预感，若抢救不及时，便在短短几个小时内死亡[2]。1.2克山病的临床表现类型1.2.1急型克山病可突然发病，也可从潜在型或慢型基础上急性发作。在北方急型多发生于冬季，常可因寒冷、过劳、感染、暴饮、暴食或分娩等诱因而发病。起病急骤。重症者可表现为心源性休克、急性肺水肿和严重心律失常。初始常感头晕、反复恶心呕吐，继而烦躁不安。严重者可在数小时或数天内死亡。体检见患者面色苍白，四肢厥冷，脉细弱，体温不升，血压降低，呼吸浅速。心脏一般轻度大，心音弱，尤以第一心音减弱为甚，可有舒张期奔马律和轻度收缩期吹风样杂音。心律失常常见，主要为室性早搏、阵发性心动过速和房室传导阻滞。急性心力衰竭时肺部出现啰音，此外肝肿大和下肢水肿亦常见。1.2.2亚急型克山病发病不如急型急骤。患者多为幼童。以春、夏季发病为多数。亦可出现心源性休克或充血性心力衰竭。发病初期表现为精神萎靡、咳嗽、气急、食欲不振、面色灰暗和全身水肿。亦可有心脏扩大、奔马律和肝肿大。1.2.3慢型克山病起病缓慢，亦可由急型、亚急型或潜在型转化而来。临床表现主要为慢性充血性心力衰竭，主诉有心悸、气短，劳累后加重，并可有尿少、水肿和腹腔积液。体检示心脏向两侧明显扩大，心音低，可闻及轻中度收缩期杂音和舒张期奔马律，晚期可有右心衰竭的体征如颈静脉怒张、肝肿大和下肢水肿等。严重者可有胸、腹腔积液，心源性肝硬化等表现。心律失常常见，如室性早搏、心动过速、传导阻滞、心房颤动等。31.2.4潜在型克山病常无症状，可照常劳动或工作，而在普查中被发现，此属稳定的潜在型。由其他型转变而来者，可有心悸、气短、头昏、乏力等症状。心电图可有ST-T变化、QT间期延长和过早搏动。潜在型患者心脏虽受损，但心功能代偿良好，心脏不增大或轻度增大。1.3克山病的三间分布1.3.1地区分布本病除发生在中国外，日本（1957年亦称为信州心肌病）和朝鲜北部山区（1954年）也有过发病报道。近年来原苏联远东地区亦有本病发现的报告[3]。中国主要发生在由东北到西南一条过渡地带上，在我国分布于北纬21°-53°、东经89°-135°间,处于东北到西南的一条宽阔的低硒地带中。即黑龙江、吉林、辽宁、内蒙古、河北、河南、山东、山西、陕西、甘肃、宁夏、四川、云南、西藏等省和自治区，病区主要在荒僻山丘、高原及草原地带的农村。城镇地区较少发病[4,5]。（分布图见图1）1.3.2时间分布本病有明显的多发年和多发季节，东北地区急型患者发病多在寒冷的冬季，称为“冬季型”；而西南地区则以炎热夏季为好发病的季节，称为“夏季型”。介于两者之间的陕西、山西、山东等病区的多发季节,由12月到翌年4~5月，称为“冬春型”。图1我国克山病分布图1.3.3人群分布主要发生在自产自给的病区农业人口的育龄期妇女和断乳后学龄前儿童,本病常可发生在同一家庭成员中,又常见当地生活比较困难(如移民户),饮食单一(如吃玉米),副食又很差的家庭,相反,在病区生活的非农业户则很4少发病。东北、西北地区中，中青年女性明显多于男性。四川、云南则以2～6岁的儿童为多见。根据流行区调查，农业人口发病数多，而城镇人口则很少发病。2克山病与水文地质条件地方病的发生与地貌地质构造、地层岩性、土壤类型、水(地表水和地下水)的运动有关,也与水量和水质有着密切的联系。在一定程度上,地貌可间接地影响生命元素的地球化学行为,从而导致某些元素分布的不均匀性。虽然地质环境中的元素进入人体的途径是相当复杂的,但一般讲来,生命元素通过土壤-水-植物-食物-人体这个食物链进入人体,因而长期生活在地球化学异常带的人们,必然会导致体内某些微量元素的不足或过剩,当达到一定的限度时,便引起疾病的发生[6,7]。�2.1发病区的地质地貌特征图2发病区的分布与地质地貌特征地质、地貌特征往往在不同程度上影响着地下水的形成、分布与元素的集散，影响着不同土壤、植被的形成。地貌虽然不是地方病的致病因素，它却在一定程度上直接或间接的控制着某些致病因素的形成或消失。克山病在我国发病区的地质环境有如下特点：（1）病区多位于地质构造运动上升地带与沉降地带的结合部位（构造运动过渡带）；（2）属于地质构造上升地区的病区在构造运动上具5有两个特征：一是构造运动活动频繁，有强烈的酸性岩浆活动和火山作用；二是位于上升地带中的拗陷或断陷盆地上。①在沉降带的病区，一是位于沉降区的边缘；二是位于沉降带的中心。边缘多为克山病、大骨节病共生。中心地带则以大骨节病为主。②在克山病、大骨节病共生地区病区多位于花岗岩、喷出岩出露的地带。③在单一的大骨节病区多处于酸性花岗岩的风化带或残积、坡积层地带。④沼泽化地区的草炭、泥炭层分布区常有大骨节病发生。⑤石灰岩分布区克山病、大骨节病不发生或少发生[8]。2.2病区土壤特征我国东北到西南发病区的分布以棕褐色土系及其过渡土壤为中心从东北地区的暗棕壤、黑土向西南方向经黄土高原的褐土、黑垆土到川滇地区的棕壤性紫色土、红褐土、红棕壤、褐红壤区再至西藏高原东部和南部的高山草甸土形成一条低硒土壤带（见表1）表1我国主要土壤自然含硒量缺硒土壤带主要由花岗岩（0.059µg/g）,古老沉积物形成的变质岩(0.142µg/g).多种火山岩和砂岩（0.030µg/g）,发育而成。这些低硒土壤带多数分布于火成岩陆相沉积岩地区且为淋溶区。在该低硒带内土壤总硒的平均含量为0.1µg/g,正常土壤的含硒量为0.01µg/g-2.0µg/g。在该土壤上生成的植物也同样处于低硒状态。研究结果表明在大部分病区粮食硒含量均在0.025µg/g以下而含量达到0.040µg/g以后基本无大骨节病、克山病出现。在我国大骨节病、克山病的发病区农民的主要粮食为小麦、玉米、大米，它们的硒含量均较低不到0.020µg/g[8,9]。2.3水文条件特征水文地质环境，病区分布在补给区和排泄区的过渡带，或者地下水径流滞缓排泄不畅的地带，病区饮水矿化度、硬度和主要离子都比非病区低，某些微量元素含量如Sr,Pb,F,Mo,Se均比非病区低，而腐殖酸和耗氧量则明显增加[10]。2.4克山病的环境地质类型6克山病的分布有明显的地方性，其分布大致与大骨节病相同，但也略有差异。综合全国病区，可分为：东北型、西北型和西南型三种类型。2.4.1东北型其特点是克山病与大骨节病的分布和病情轻重基本平行。往往克山病病村又是大骨节病病村，克山病患者又是大骨节病患者。它包括了大骨节病的表生天然腐殖环境和湖沼相沉积两种病区类型，本类型病区，以东北病区为代表，包括河北、陕北、陇东南、川西北及青藏高原等病区。病区多饮用富含腐植酸的潜水和地表水。2.4.2西北型以陕西渭北黄土高原，陇东黄土高原病区为代表。本类型病区的特点是，克山病与大骨节病分布基本一致。可是大骨节病普遍较重，而克山病很轻，或无。病村多饮用受有机污染的窑水，渗泉水和沟水。2.4.3西南型其主要特点是只有克山病而没有大骨节病。属此类型的有云南高原病区、穿洞山地丘陵平坝病区。鲁中山地病区亦属本类型。本类型病村多饮用水田渗井水、沟水、坑塘水和涝池水。水质不良，有机污染严重。这三种类型的病区其共同点是具有区域的或局部的，天然的或人为的富含腐殖质的水文地球化学环境。2.5饮水水质与克山病饮水水质与克山病的关系早已为人们所重视。《长白山江岗志略》（1908）和《抚松县志》（1930）指出的“妇女中转筋病死者不少”和“少妇雏子往往触疠而毙”均系指克山病。该志指出得病原因是取用了“林木泉水”和枯枝落叶经雨雪浸泡之水。我国各病区群众普遍反映病区环境腐殖质丰富，水质不良。3克山病的致病机理克山病病因尚未明确，曾有过许多假说，经过多年来的研究、探索，当前主要集中于水说、生物学性病因和营养缺乏假说等。下面给出了克山病致病机理及病因分析框架图[10]（见图3）：3.1水土说（生物地球化学学说）其主要观点认为是病区岩石、土壤、水、植物或动物性食物中某些化学元素异常,如钙、镁、硫、硒、钼、铜、钴、锌、锰以及有机质如硝酸盐、腐殖酸等的丰缺或比例失调,引起心肌代谢障碍导致克山病和大骨节病的流行。其中最有说服力的是缺硒说。我国学者谭见安等经过20多年的研究,病因学说已集中到生态环境缺硒及有关元素,因为低硒环境与病区吻合及补硒防病的重要作用已为人们所公认。其依据主要有:在克山病和大骨节病流行区,用亚硒酸钠或其他硒制剂能显著降低发病率;病区岩石、土壤、粮食作物、头发、血液中晒含量明显低于非病区，且有从非病区→低发区→高发区硒含量明显降低的趋势。3.2生物性病因说7认为致病因子是某种病原微生物或其代谢产物,如真菌毒素等,由于粮食被毒性镰刀菌污染形成耐热毒素,长期食用后中毒发病。最有说服力的例子是吃一切谷物都可以得这两种病,惟有吃大米才不得病,因为大米不传播镰刀菌[11]。图3克山病致病机理及成因分析框架示意图3.3营养缺乏假说主要观点认为高寒山区谷物成熟不好,从而导致缺乏A、B、E等维生素和氨基酸等营养成分,或缺硒、钼等微量元素而致病。这与绝大多数病区分布在比较偏僻的山区相吻合,由于交通不便,生活环境呈封闭、半封闭状态,经济发展水平低,导致人体内环境供需失衡。我国学者通过在内蒙古、吉林、陕西、云南等地进行的病情与生态环境动态监测点连续三年的监测结果均能很好地说明。但绝大部分学者都认为此病主要是由缺硒引起的;一般认为根据动物实验结果,克山病缺硒可导致体内谷胱甘肽过氧化酶活性降低,过氧化物堆积使生物结构和功能受损害,尤其是心肌会最丰富的线粒体膜受破坏导致心肌受损。84克山病特征元素物理化学特性、自然循环、时空分布特征4.1特征元素硒的特性4.1.1硒的吸收与代谢标准人体硒含量约为15mg，人体内以肾、肝、胰腺、垂体及毛发含硒较高，肌肉、骨骼和血液相对较低。发硒含量是衡量人体硒营养水平的重要指标，常见富硒地区人发硒含量高于缺硒地区，正常人发硒含量高于同地区疾病患者。人体内硒的主要来源为食物，水和土壤中硒的含量的高低，可明显影响该地区人体中硒的含量。人体对硒的利用率因摄入量和吸收量存在个体差异。硒以水溶性亚稀酸盐吸收率最高。硒主要经过胃、十二指肠吸收进入血液，与血浆白蛋白等形成不牢固的结合，随血液到达全身各种组织和体液中，以硒蛋白酶形式发挥作用；人体内的硒主要以无机硒的形式由尿排出，其次由粪便排出，少量可由呼气、汗液和乳汁排出。4.1.2硒的物理化学特性克山病全部发生在低硒地带，患者头发和血液中的硒明显低于非病区的居民。硒是第16族元素，原子序数34，稳定同位素74’76’77’氧化态-2+2+4+6，熔点217度，沸点684.9度，带有金属光泽的固体，能导电、导热、金属性介于硫和碲之间。极毒!硒有6种同素异形体：(1)无定形硒，有红色的和黑色的玻璃状硒，以及胶状硒三种；(2)晶形硒，分为红色的。硒、单斜硒和灰色的六方晶体硒三种。化学性质与硫相似。在空气中燃烧呈蓝色火焰。能与氢、卤素、多种金属直接化合成硒化物，能溶于浓硫酸、硝酸和强碱中。可由电解铜厂或