直肠癌根治术手术配合

直肠癌根治的相关手术配合与护理—谭琴目录直肠癌简介直肠解剖直肠癌术式分型直肠癌Miles手术配合直肠癌Dixon手术配合直肠癌手术体位要求直肠癌手术物品准备直肠癌手术注意事项Ø直肠癌简介Ø直肠解剖Ø直肠癌手术分型及原则Ø直肠癌手术体位要求Ø直肠癌手术物品准备Ø直肠癌Miles手术配合Ø直肠癌Dixon手术配合Ø直肠癌手术注意事项···？·······？什么是直肠癌？简介Ø直肠癌是指位于齿状线至乙状结肠、直肠交界处之间的癌。是胃肠道中常见的恶性肿瘤。Ø切除的范围包括癌肿瘤、足够的两端肠管、已侵犯的临近器官的部分、四周可能浸润的组织以及淋巴结。简介1.直肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃和食管，是大肠癌最常见的部分约占60％2.男女比例约为2-3：13.到目前为止仍然不明了，不过大多数认为与饮食或遗传有关4.直肠癌是一种生活方式病。病因直肠慢性炎症刺激直肠癌慢性炎症刺激、息肉饮食因素：高脂遗传因素便血:最常见排便习惯改变:排便频率改变,粪便管径变细,里急后重及排便时肛门疼痛等123腹痛:欧美较常见辅助检查1.大便隐血实验有利于早期诊断。可作为大规模普查或一定年龄组的高危人群初筛检查，持续阳性者应作进一步检查2.直肠指检是诊断直肠癌的主要方法，75%以上的直肠癌为低位，能经直肠指检触及，并了解癌肿的部位，范围及周围组织的关系3.内镜检查是诊断直肠癌的最有效，可靠方法。4.影像学检查包括X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查，可用以排除结、直肠多发癌或息肉病，B超能了解直肠癌的浸润深度及局部淋巴结转移情况，CT可了解直肠癌在盆腔内的扩散情况，肝内有无转移5.CEA测定对判断病人预后和复发有一定作用6.其他检查直肠下端癌肿较大时，女病人应做阴道双合诊检查，男病人有泌尿系统症状时，应作膀胱镜检查，以了解癌肿浸润范围简介低位—距肛门5cm以内中位—距肛门5-10cm高位—距肛门10cm以上直肠癌简介疾病分期Ø0期：癌症处于早期，癌细胞只存在于肠的最里层。ØⅠ期：癌细胞侵犯结肠肠内壁的很多区域。ØⅡ期：癌细胞已经超出肠范围，扩散到周边组织，但并没有扩散到淋巴结。ØⅢ期：癌细胞已经扩散到周边淋巴结，但还没有扩散到身体其它部位。ØⅣ期：癌细胞已经扩散到身体的其它部位。肠癌较容易先转移到肝脏和肺。相关解剖直肠为大肠的未段，长约15-16cm，位于小骨盆内。上端平第3骶椎处接续乙状结肠，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿过盆膈，下端以肛门而终。直肠与小骨0盆腔脏器的毗邻关系男女不同，男性直肠的前面有直肠膀胱凹，精囊，输精管壶腹，前列腺，输尿管盆部；女性则有子宫和阴道，阴道后穹，直肠子宫凹，子宫阴道隔。因此，临床指诊时，经肛门可触查前列腺和精囊腺或子宫和阴道等。相关解剖相关解剖血管淋巴相关解剖膜解剖相关概念理论：每个脏器，乃至组织都有主要供应血管，而这些血管与器官都被膜所包绕。手术时进行“膜解剖”，则能更完美淋巴结清扫、零出血，避免临近组织的损伤。优势：将病灶以及系膜内所包含的血管、淋巴结以及癌结节等一起切除，不破坏结构，不至于使肿瘤细胞散落在手术野，因此是一种理想的肿瘤手术状态广泛应用于胃肠道手术术式分型经腹直肠癌根治术（Dixon）腹会阴联合直肠癌根治术(Miles)手术原则经腹会阴联合切除术（Miles）：适用于肿瘤距肛缘7cm以下直肠癌。切除范围包括乙状结肠下部及其系膜和全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管和周围直径约5cm的皮肤以及全部肛门括约肌。乙状结肠近端在左下腹做永久性人工肛门。经腹直肠癌切除术（Dixon手术）：适用于肿瘤距肛缘10cm以上的直肠癌。可保留足够的直肠和乙状结肠。手术损伤小，保留正常肛门，排便功能良好，但根治不彻底。手术原则手术四原则：足够的肿瘤原发灶清除合理的淋巴结清扫合理的直肠系膜全切除术保留盆腔神经减少术后排尿及性功能障碍手术体位要求手术体位选择：截石位截石位物品准备：搁腿架×2、搁手架×2、海绵垫×2、厚软垫×1、棉裤腿×2、约束带×4截石位摆放原则：1·手臂：使用搁手板使手臂外展，角度小于90度，远端高于近端。2·腿部：“坐姿躺下”原则即身体于大腿呈90度，大腿与小腿呈90度；“T-O-K”连线原则即患者的足尖，膝关节，对侧的肩在同一条直线上。3·臀部：根据手术需要，臀部置于床缘或略出床缘。手术体位要求实施方法：1·全麻后进行体位摆放，手术床按要求保持平整干燥。2·将患者平稳地移至床尾，臀部平手术床尾摇折部，两侧插上支腿架调节好高度后固定（高度为患者大腿的2/3，宽度为60-90度），将两腿套上棉裤腿放在支腿架上，将膝关节放正，不要压迫腓骨小头，防止腓总神经损伤，用约束带固定。3·臀部厚软垫垫高约10cm，使手术野充分暴露，便于操作，腹部悬空处薄软垫垫实，防止血液聚集在腰部，并可减轻术后腰痛的程度。4·患者上肢自然外展，置于搁手架上固定。手术物品准备物品准备：剖腹包、衣四包、衣一包、外科器械包小面盆包、中单包、灯柄柳叶剪、自动拉钩、三叶拉钩，大S拉钩一次性物品：1#、4#、7#丝线，圆刀片、尖刀片，吸引管吸引头各一根，电刀（长短）各一副，手套若干、粗血浆引流管、引流袋、酒精、贵重物品：医生自带吻合器，荷包钳，荷包线止血材料：明胶海绵、手术物品准备手术物品摆放示意图三助主刀二助电刀、吸引器患者腹会阴联合切除术（Miles）手术配合1.消毒：卵圆钳夹取碘伏纱块消毒腹部切口上至两乳头连线，下至大腿中上1/3处，夹取碘伏纱块消毒会阴部及肛周；2.铺巾：常规截石位铺巾法。Miles手术配合3.导尿：备导尿用物将导尿管固定于右大腿易于观察位置。4.切皮：消毒后22#圆刀片切皮小纱垫两块拭血，血管钳协助分离组织，电刀切凝组织，血管。Miles手术配合5.探查腹腔：湿大纱垫覆盖脏器，大S勾牵拉探查腹腔有无腹水，是否转移淋巴结，确定手术方式。6.分离乙状结肠及其系膜：暴露双侧输尿管，递长镊子，长电烧头分开系膜，准备中弯钳夹止血准备缝扎或中弯带4#或7#丝线结扎长系膜下动静脉。Miles手术配合7.游离直肠后壁及直肠旁的蜂窝组织，分离前壁，提拉直肠，传递分离钳分离血管，准备柳叶剪及4#带线随时结扎血管。8.切断双侧直肠侧韧带，结扎直肠中动静脉，切断肠系膜下血管，直角钳，大弯夹闭血管，4#丝线结扎或小圆针4#线缝扎。Miles手术配合9.切断乙状结肠：递肠钳夹闭肠管，递切缝器切断乙状结肠，递酒精纱块消毒残端，将吻合器蘑菇头抹上石蜡油放入肠管4#线缝荷包。或用一次性荷包钳夹住肠管缝荷包。10.再次消毒肛周皮肤，距肛门2-3cm处做一椭圆切口切开皮肤，皮下脂肪，切断两侧提肛肌，分离切断直肠周围组织，将直肠肿物及直肠从肛门切口处拉出来。Miles手术配合11.人工肛门腹壁造瘘：左下腹偏外方用两把组织钳提起皮肤22#刀片切下皮肤及组织,将乙状结肠自切口出拉出用吻合器在皮肤上做吻合再用小圆针1#线加固。12.准备3000ml温盐水冲洗腹腔于骶前腔内放置粗血浆引流管，清点用物，分别缝合腹部肛周切口，再次清点用物连接引流管，包扎伤口。经腹直肠癌根治术（Dixon）手术配合Dixon手术1—8步同Miles手术以下从第9步开始讲解Dixon手术配合9.切断直肠：将直肠及肿物提起在距离肿物5cm处放入闭合器闭合直肠，消毒。10.切断乙状结肠：递肠钳夹闭肠管，递切缝器切断乙状结肠，递酒精纱块消毒残端，将吻合器蘑菇头抹上石蜡油放入肠管4#线缝荷包。或用一次性荷包钳夹住肠管缝荷包。此处医生会根据肿物距离肛门的距离选择合适的闭合器Dixon手术配合11.准备碘伏纱块从肛门出进入消毒直肠将派吻合器前端抹上石蜡油塞入直肠于乙状结肠做吻合，更换手套。12.人工腹壁造瘘：运用胸管前端塑料管在小肠上造瘘。备3000ml温盐水冲洗腹腔于骶前腔内放置粗血浆引流管，清点用物，分别缝合腹部肛周切口，再次清点用物连接引流管，包扎伤口。此处为医生根据患者病情进行预防性造瘘，部分患者可不用手术注意事项病人摆截石位，注意在腘窝处垫软垫，保护腓总神经。电刀负极板应避开消毒区域贴于大腿外侧或小腿肌肉丰富处，避免消毒液浸湿引起灼伤。手术中注意观察病人生命体征，尿的颜色及量，如果是血色应立即反映是否手术中尿道损伤。如病人是女性应提醒医生注意保护阴道防止损伤。手术注意事项手术结束后先将手术床腿板安置好，先放下一侧下肢，等1—2分钟后再放另一侧，并注意观察血压变化。病人出室前要妥善固定好各个管路，做好标记。注意保护病人受压部位压疮防护，必要时贴压疮贴。护理诊断：（1）排便改变：与疾病和化疗放疗有关。（2）营养失调：摄入低于机体需要量，与排便次数增多、放疗后胃纳差有关。（3）疼痛与手术切口有关（4）焦虑：担心疾病预后，放疗的副反应和家庭经济过重有关。（5）知识缺乏：缺乏疾病相关知识与自我护理的知识。（6）活动无耐力与切口疼痛，乏力体质虚弱有（7）潜在并发症：感染，出血，吻合口瘘。有皮肤完整性受损的危险，2020/2/28广医一院海印10F33饮食护理：1.进食清淡易消化的食物，如蔬菜、水果、软饭、鱼、清肉汤等，避免进食硬、粗糙、辛辣、油腻的食物。2.腹泻时避免进食牛奶、豆浆、番薯等产气的食物，避免增加肠蠕动和增加排便的次数，可进食米汤、粥等，并按医生嘱咐服止泻药，每天喝水2500ml以上；3.恶心、呕吐、食欲下降时少量多餐进食，注意休息，每次放疗前、后半小时避免进食，放疗后卧床半小时，以减轻反应。护理措施：2020/2/28广医一院海印10F34皮肤护理：1.保护照射野的皮肤，不要用肥皂、沐浴液擦洗照射的地方，保持皮肤清洁、干燥，穿宽松的衣服，特别是内衣裤；照射的皮肤不要涂含金属的药油、药膏、贴胶布等,以免加重皮肤反应；若皮肤出现破损时要及时告诉医护人员，按医嘱用药。2.注意观察肛门周围的皮肤有无水肿及感染。我们采用0.05%碘伏溶液擦洗会阴及肛周，2次/d，每晚及便后用温开水坐浴10min或1:5000高锰酸钾液坐浴并遵医嘱予抗生素预防感染，减轻吻合口处、肛门周围水肿，减轻里急后重感，促进吻合口愈合。护理措施：2020/2/28广医一院海印10F35•1.留置导尿管护理导尿管约放置2周，必须保持其通畅，防止扭曲、受压；观察尿液情况，详细记录。每日二次进行尿道口护理。拔管前先试行夹管，可每4～6小时或病人有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍。2.腹腔引流管的护理保持骶前引流通畅，避免受压、扭曲、堵塞，防止渗血、渗液溜留于残腔；观察记录引流液的色、质、量。骶前引流管需待引流液量少、色清方可拔除，一般引流5～7天。引流管周围敷料湿透时应及时更换。导管护理2020/2/28广医一院海印10F361）观察造口有无异常，结肠造口一般于术后2～3天，待肠蠕动恢复后开放，造口开放前应观察肠段有无回缩、出血、坏死等现象。（2）保持造口清洁，用生理盐水、碘伏溶液等清洁结肠造口黏膜及周围皮肤。（3）造口扩张：造口开放后，即开始扩张，戴上手套，医.学教育网搜集整理用示指涂以石蜡油，缓慢插入造口至2～3指的关节处，在造口内停留3～5分钟，开始时每日1次，7～10天后改为隔日1次。（4）指导患者自我护理造口，采用示范，参与自我护理的模式，护理时让患者观看全过程1～2次，到独立操作1～2次，以确保患者在出院前能完全自我处理造口为止。（5）正确选择造口袋根据患者的造口情况、个人喜好、经济状况来选择不同类型的造口袋，让病人最好选择两件式透明造口袋，便于观察护理。造口护理2020/2/28广医一院海印10F371)切口感染：应注意预防①术后给予抗生素。②保持伤口周围清洁、干燥，及时换药。③对会阴部切口，可于术后4～7天用1:5000高猛酸钾温水坐浴，每日二次。④观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛。⑤若发生感染，则开放伤口，彻底清创。2)吻合口瘘：手术造成局部血供差、肠道准备不充分，低蛋白血症等都可导致吻合口瘘，应注意观察术后有无吻合口的瘘的表现。术后7～10天不可灌肠，以免影响合口的愈合。若发生瘘，应行盆腔持续滴注、吸收，同时予肠外营养支持。若瘘口大