CRAB病例分享

MDRAB病例分享北仑人民医院ICU黄志平女，88岁，因“突发神志不清、呼吸急促5小时”于2014年08月18日12：10入院。有“高血压”病史8年，平素口服药物治疗，近两个月出现记忆力下降，胡言乱语，近2天病情加重，生活不能自理。患者2014年08月18日7时许卧床家属予喂食物时突出现意识不清，呼之不应，伴呼吸急促、全身发绀，无呕吐、抽搐发作，无大小便失禁现象，家属急呼叫120后送来本院急诊；查体神志昏迷，口唇发绀，呼吸急促，氧饱和度50%左右，立即气管插管呼吸气囊辅助通气，并开通静脉通路输液等治疗，患者氧合渐上升。经治疗后意识障碍有改善，急查头颅+胸部CT，血气分析提示“代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒”，急诊考虑病情危重，拟“昏迷待查”收住入ICU。查体：T：37.6℃，P：106次/分，R：30次/分，BP：121/90mmHg，嗜睡状态，GCS评分12分，双侧瞳孔2.5mm，对光反射灵敏，口鼻腔无流血，口角无歪斜，颈软，无抵抗，经口气管插管呼吸机通气中，两肺呼吸音对称，可及干湿啰音，心率106次/分，心律齐，未闻及并理性杂音。腹平坦，压痛及反跳痛检查不合作，脊柱无畸形，四肢肌力检查不合作，肌张力、肌力对等，双侧巴氏征阴性。辅助检查：头颅+胸部CT：两侧侧脑室旁及半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。副鼻窦炎症。两肺感染性病变，右肺中叶支气管管腔狭窄、管壁钙化，伴中叶不张，肺动脉增宽。急诊血气分析：血液酸碱度7.24，动脉二氧化碳分压65mmHg，动脉血氧分压35.0mmHg，实际剩余碱-0.8mmol/L，乳酸4.3mmol/L。8月18日急诊CT入院诊断：1.窒息2.吸入性肺炎3.急性II型呼吸衰竭4.高血压病。入院后予ICU特级护理，告病危，呼吸机通气支持。经验性选择哌拉西林他唑巴坦针(邦达)4.5静滴q12h控制肺部感染，同时予制酸护胃、化痰、解痉平喘、促醒、甲强龙抗炎及对症支持等治疗，并完善痰培养等检查，经治疗后患者炎性指标有一过性下降，但CRP出现反弹，8月24号更改抗生素为泰能针0.5ivgttq6h加强抗感染治疗患者炎性指标有下降，但体温仍高，痰中培养到MDRAB,故于更换抗生素为头胞哌酮舒巴坦针1.5ivgttq8h联合复方磺胺甲噁唑片2#bsq8h抗感染治疗。治疗10天患者病情改善，呼吸机参数已达撤机条件，但考虑到患者为老年痴呆症，存在祛痰能力差，可能撤机失败可能，但家属坚决要求撤机，签字后试撤机拔管。2014-08-30尝试脱机失败，因患者无法脱机2014-09-04行气管切开。增加痰培养结果9月15日于停用头胞哌酮舒巴坦针，痰中反复培养到铜绿假单胞菌，根据药敏结果选择哌拉西林他唑巴坦针4.5ivgttq12h抗感染。鲍曼氏不动杆菌鲍曼不动杆菌广泛分布于自然界的水和土壤及医院环境中，40%的健康人皮肤定植，医护人员和患者的携带率更高，已成为院内感染的重要病原菌非发酵革兰阴性球杆菌至少分为16个基因种：①鲍曼不动杆菌（Abaumanii）②醋酸钙不动杆菌（Acalcoacelicus）③溶血性不动杆菌（Ahaemolyticus）④约翰逊不动杆菌（Ajohnonii）⑤洛菲不动杆菌（Alwoffii）⑥琼氏不动杆菌（Ajunii）⑦耐放射性不动杆菌（Aradioresistens）鲍曼不动杆菌全球流行广泛分布水、土壤、医院环境和人体皮肤表面强大的环境生存能力和广泛的耐药性使其成为越来越重要的院感病原菌近年，多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）已经在全球各地出现甚至造成了爆发性流行，并且伴随着耐药性的不断增强生存能力强:不需特殊营养条件培养，在20～30℃就能够生长良好抵抗能力强:可以存活于干燥机体表面25d定植发生率高:住院患者中占75%可发生定植，也是医护人员皮肤最常见的革兰阴性杆菌细菌的耐药性高Contaminatedsurfacesincreasecross-transmissionXrepresentsmulti-drugsresistantpathogensculturepositivesites无处不在！耐药机制基因组较大，可容纳多种耐药基因移动元件青霉素结合蛋白改变产生多种药物的灭活酶或修饰酶，如β-内酰胺酶、氨基糖苷类修饰酶等药物作用靶位的改变及细胞膜通透性改变特异性外膜蛋白的缺失外排泵的过度表达HowtotreatinfectionscausedbyMDRABSulbactamcombinationsColistintigecycline抗菌治疗原则1.鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则：应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。主要原则有：（1）根据药敏试验结果选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50％或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物；（2）联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药；（3）通常需用较大剂最；（4）疗程常需较长；（5）根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK／PD理论制定合适的给药方案；（6）肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；（7）混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌；（8）常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。常用抗菌药物1.舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺酶抑制剂与β内酰胺类抗生素的复合制剂：因β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗菌作用，故含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，国际上常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染。对于一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/天，对MDRAB、XDRAB、PDRAB感染国外推荐可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次给药。肾功能减退患者，需调整给药剂量。常用抗菌药物碳青霉烯类抗生素：临床应用的品种有：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致感染，或与其他药物联合治疗XDRAB或PDRAB感染。亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0gq8h或1.0gq6h，静脉滴注。中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至2.0q8h。PK/PD研究显示，对于一些敏感性下降的菌株（MIC4～16mg/L），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至2～3h，可使血药浓度高于MIC的时间（TMIC）延长，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大规模临床研究常用抗菌药物多粘菌素类抗生素：分为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），临床应用的多为多粘菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗。国际上推荐的多粘菌素E的剂量为每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200万U~400万U（100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分2～4次静滴[21,22]。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测。另外，多粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物[23]。国内该类药物的临床应用经验少。常用抗菌药物替加环素（tigecycline）：为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性，早期研究发现其对全球分离的碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌的MIC90为2mg/L。近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用[25]。由于其组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用。美国FDA批准该药的适应证为复杂性腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎。常用给药方案为首剂100mg，之后50mgq12h静脉滴注。主要不良反应为胃肠道反应。常用抗菌药物四环素类抗菌药物：美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗，给药方案为米诺环素100mgq12h静脉滴注，但临床资料不多。国内目前无米诺环素针剂，可使用口服片剂或多西环素针剂（100mgq12h）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染。常用抗菌药物氨基糖苷类抗生素：这类药物多与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染。国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天15～20mg/kg，国内常用0.6g每天一次静脉滴注给药，对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g每天一次给药。用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度。抗菌药物选择1.非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:可根据药敏结果选用β内酰胺类抗生素等抗菌药物；2．MDRAB感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等；抗菌药物选择XDRAB感染：常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联合用药方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；②以多粘菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；③以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类抗生素、亚胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等。抗菌药物选择PDRAB感染：常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。国外研究发现，鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性[32]，因此多粘菌素联合β内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。小结44谢谢聆听！