院内获得性感染的诊治剪辑后

内容•医院内感染的病原菌及其药敏情况•耐药菌产生的因素•耐药菌感染的治疗今天不采取行动明天将无药可用细菌耐药性BadBugs:ESKAPE•Enterococcusfaecium;•Staphylococcusaureus;•Klebsiella;•Acinetobacter;•Pseudomonas;•Enterobacter中国:ESBL的发生率28.645.75954.657.86060.260.23847.745.751.540.436.634.925.701020304050607020012002200320042005200620072008ESBLIncidenceRate%E.coliK.pneumoniaeyear2010年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布细菌株数％细菌株数％大肠埃希菌922526.91摩根菌属1950.57克雷伯菌属552916.13产碱杆菌1070.31不动杆菌属552316.11少动鞘氨醇单胞菌940.27铜绿假单胞菌508014.82金杆菌属920.27肠杆菌属19615.72罗尔斯顿菌属740.22嗜麦芽窄食单胞菌16614.85气单胞菌属760.22变形杆菌属9072.65多源菌属530.15流感嗜血杆菌7342.14普罗威登菌属460.13沙雷菌属4371.27志贺菌属1490.43其他假单胞菌4201.23丛毛单胞菌140.04其他嗜血杆菌3951.15奈瑟菌属110.03沙门菌属3551.04博特菌属130.04柠檬酸杆菌属3501.02黄杆菌属160.05伯克霍尔德菌属3200.93其他2180.64莫拉菌属2270.66合计34282100.0院内常见G-菌耐药率排名——2010CHINET头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南美罗培南哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟头孢他啶大肠埃希菌属6.51.61.45.925.730.7克雷伯克菌属14.88.88.916.623.835.4柠檬杆菌属16.78.7720.617.242变形杆菌属1.95.21.64.34.35.7铜绿假单胞菌17.930.825.824.119.321.6不动杆菌30.757.158.364.664.164.2嗜麦芽窄食单胞菌13.8无抗菌谱无抗菌谱无抗菌谱无抗菌谱无抗菌谱肠杆菌科9.14.64.210.422.031.0非发酵菌23.548.745.642.941.642.6绿色表示耐药率30%橙色表示耐药率30%2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）1.41.62.45.96.57.413.525.730.744.352.259.563.264.166.875.388.40102030405060708090100美罗培南厄他培南头孢哌酮/舒巴坦头孢西丁头孢他啶庆大霉素头孢噻肟复方磺胺甲噁唑氨苄西林抗菌药物耐药率（％）2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%）8.88.910.614.814.416.621.723.830.13435.444.342.550.349.957.596.3020406080100120亚胺培南厄他培南阿米卡星头孢西丁环丙沙星头孢他啶氨苄西林/舒巴坦头孢噻肟氨苄西林抗菌药物耐药率（％）2010年14家医院13751株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦23.554.4美罗培南45.651.7阿米卡星38.158.4头孢他啶42.652.6头孢吡肟41.652.5哌拉西林/他唑巴坦42.952.8亚胺培南48.748.4环丙沙星43.450.515.317.919.321.622.423.925.925.829.530.330.832.441.20102030405060708090100阿米卡星头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟头孢他啶环丙沙星哌拉西林/他唑巴坦庆大霉素美罗培南头孢哌酮哌拉西林亚胺培南氨曲南替卡西林/克拉维酸抗菌药物耐药率（％）2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）30.731.251.752.857.158.36464.164.264.66868.369.269.492.30102030405060708090100头孢哌酮/舒巴坦米诺环素阿米卡星氨苄西林/舒巴坦亚胺培南美罗培南庆大霉素头孢吡肟头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦头孢噻肟环丙沙星复方磺胺甲噁唑哌拉西林氨苄西林抗菌药物耐药率（％）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均＞50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%2010年14家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（%）抗菌药物嗜麦芽窄食单胞菌（1661株）抗菌药物伯克霍尔德菌属（320株）耐药敏感耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦13.865.2哌拉西林/他唑巴坦22.170.4左氧氟沙星10.786.1头孢他啶21.872.8复方磺胺甲噁唑11.286.7美罗培南19.770.3米诺环素3.482.1复方磺胺甲噁唑27.664.0米诺环素17.668.1CHINET各医院不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率医院株数亚胺培南美罗培南耐药敏感耐药敏感上海儿童医院10050.048.048.052.0广州医大一附院24333.362.939.558.9重庆医大一附院37763.135.863.335.5上海儿科医院18647.043.858.937.8卫生部北京医院24761.938.161.537.7上海华山医院53262.736.763.836.0北京协和医院70667.532.168.031.7甘肃省人民医院24412.387.713.286.4上海瑞金医院50346.853.046.153.3湖北同济医院59554.843.457.642.1浙医一附院78274.624.675.723.8新疆医大一附院29435.861.832.265.3安徽医大一附院42254.043.658.440.4昆明医大一附院29272.424.070.429.6ESBLs（+）和ESBLs（-）肠杆菌科细菌对抗菌药物敏感率和耐药率（上海2008）不发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感率和耐药率（上海2008）肠杆菌科细菌和不发酵革兰阴性杆菌对9种抗菌药物的敏感率和耐药率（上海2008）各医院分离的泛耐药革兰阴性杆菌的检出率（上海2008）18上海地区不动杆菌属的耐药性变迁3324410162127385746403843455048535555642568914128112031242027303237444647536501020304050607020002001200220032004200520062007200820092010亚胺培南头孢他啶头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦耐药率%嗜麦芽窄食单胞菌临床分离率逐年上升(上海)WangF,etal.ChinJInfectChemother.2008.3(2):65-7011.42.637787.51111910101202468101219931994199519961997199819992000200120022003200420052006Percentage(%)•MDR：通常把对常用的7种抗假单胞菌的抗生素（包括抗假单胞菌的青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、四环素类、磺胺类）中的至少3类耐药的AB菌株称之为多重耐药菌•PDR：对上述7类抗生素全耐药的细菌菌株称之为泛耐药菌。MDR或PDR引起医院感染影响因素•抗生素压力•携带耐药菌患者的流动•长期住院•机械通气•近期手术•入住ICU•疾病严重程度•感染控制措施不到位产ESBL的危险因素RiskfactorOR95%CIORPvalue机械通气天数1.11.06-1.150.001三代头孢菌素7.172.59-19.80.001氨基糖苷类2.651.15-6.090.02SXT8.843.07-25.50.001ARDS3.11.0-9.70.0522JournalofAntimicrobialChemotherapy200556(1):139-145Figure1.Annualconsumption(g/patient-dayx1,000)ofcarbapenems,extended-spectrumcephalosporins,ciprofloxacin,aminoglycosidesand%ofisolatesofimipenem-resistantandPDRABattheNationalTaiwanUniversityHospital,1993–2000.HsuehPR,etal.EmergInfectDis.20028(8):827-832.产ESBLs菌株产生与三代头孢相关•三代头孢菌素与ESBLs菌株产生增加具有明显相关性，在中国绝大多是为CTX-M型，主要以头孢曲松以及头孢噻肟的过度使用有关PatersonDL,etal.AnnInternMed.2004Jan6;140(1):26-32.三代头孢菌素产ESBLs菌株(n=78)非产ESBLs菌株(n=175)风险率头孢噻肟33.366.71.1头孢曲松85.714.33.31头孢他啶66.733.32.26任何三代头孢75.225.82.99亚胺培南与MDR铜绿假单胞菌（MDRP）的相关性P值OR值OR的95%可信区间年龄（岁）0.3741.0100.98~1.05ICU/RCU0.560.6570.16~2.70COPD/支扩0.1822.960.602~14.56APACHEII0.9771.0010.916~1.095机械通气0.0108.191.65~40.7HAP0.7311.2920.3~5.56混合感染0.3062.0350.522~2.936氟喹喏酮0.1882.7490.61~12.4亚胺培南/美罗培南0.000144．89．16~219曹彬王辉朱元珏陈民钧.中华呼吸结核杂志，2004年1月底27卷第1期，P31-35..采用病例对照研究方法，收集北京协和医院1999年1月-2002年12月MDRP引起的院内感染44例，并随机选择同时期敏感铜绿假单胞菌院内感染68例作为对照，采用单因素及多因素logistic回归进行分析独立危险因素亚胺培南消耗量与铜绿假单胞菌耐药的相关性LepperPM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:2920-2925.1.在头孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦与亚胺培南三种药物中，唯有亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌的耐药呈显著相关。2.铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对头孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦耐药呈显著相关。结论：β-内酰胺酶复合制剂替换三代头孢菌素和亚胺培南,可降低产ESBLs菌株的检出率Pena,etal.AntimocrobAgentsChemother1998;42:53-8注：93年9月减少三代头孢菌素使用增加亚胺培南的使用94年1月哌拉西林/他唑巴坦加入干预，与亚胺培南同时使用94年5月开始增加哌拉西林/他唑巴坦用量，同时减少亚胺培南和三代头孢菌素使用后，ESBLs发生率才开始明显下降西班牙巴塞罗那Bellvitge医院的抗生素干预研究-200-150-100-50-0DDD/1000患者-天9393939494949595951-4月5-8月9-12月1-4月5-8月9-12月1-4月5-8月9-12月事件发生例数/1000患者-天10-8-6-4-2-0-不产ESBLs-KP产ESBLs-KPDDDMDR不动杆菌的产生与碳青霉烯类相关随着碳青霉烯类药物应用的减少，鲍曼不动杆菌的检出率下降，但所检出的鲍曼不动杆菌绝大多数都对碳青霉烯类药物耐药XavierCorbellaetal.JClinMicrobiol.2000November;38(11):4086–4095.-14-12-10