院内血糖管理的策略

院内血糖管理的策略目录•关注院内高血糖•院内血糖管理的策略–如何控制住院患者血糖：循证证据回顾–住院患者胰岛素治疗的选择：胰岛素类似物--治疗院内高血糖安全有效院内高血糖的分类应激高血糖医院相关高血糖已知糖尿病新诊断糖尿病•已知糖尿病：住院前诊为糖尿病并接受治疗•新诊断糖尿病：住院期间FBG＞7.0mmol/L或随机血糖＞11.1mmol/L并在出院后确诊•医院相关高血糖：住院期间FBG＞7.0mmol/L或随机血糖＞11.1mmol/L并在出院后恢复正常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–1807住院患者普遍存在高血糖•糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不断增加•住院患者中，38%的患者FBG≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L3–其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病住院患者中糖尿病患病率美国12-25%1中国15.1%21.BoordJB,etal.JournalofHospitalMedicine2009;4(1):35–442.广东省糖尿病防治中心.中华医学杂志2006.86(12):815-8183.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982冠心病患者常合并高血糖中国心脏调查2(n=3,513)77%冠心病患者合并高血糖欧洲心脏调查1(n=3,444)75%冠心病患者合并高血糖已知糖尿病新诊断糖尿病(FPG检测)血糖正常糖尿病前期新诊断糖尿病(OGTT)33%3%23%24%17%44%10%21%25%1.BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–902.2.HuDY,etal.EurHeartJ2006;27:2573–9高血压住院患者2/3以上伴发糖代谢异常ChenYX,etal.JournalofHumanHypertension2008;22:346–35131.3%17.6%12.8%32.3%6.0%正常已知DM新诊断DMIGTIFGN=898血糖水平和住院结局的关系•高血糖是多种疾病的危险因素–危重患者死亡率–心肌梗死–中风–手术并发症（感染，伤口愈合延迟）高血糖增加重症患者的院内死亡率60（3.3）110（6.1）160（8.9）210（11.7）260（14.4）310（17.2）360（20）平均血糖mg/dl（mmol/L）内外科ICU患者n=259040与血糖70-110mg/dl（3.9-6.1mmol/L）相比，血糖升高显著增加死亡率p0.0001死亡率（%）FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):3001–3009ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)患者入院血糖水平与预后不良呈正相关10.2%6.3%8.2%9.2%11.6%18.6%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%病死率4.54.5~5.55.6~7.07.1~8.58.6~11.011.0血糖水平(mmol/L)不同入院血糖水平的STEMI患者（n=7446）30天病死率杨艳敏等.中华医学杂志2009;89(18):1230–1233**†‡‡与血糖4.5~5.5mmol/L相比，*P0.05†P=0.01‡P0.01合并高血糖时患者住院时间显著延长DonnerTW,etal.MedClinNAm2008;92:407–4259.04.5012345678910伴发高血糖血糖正常住院患者住院时间（天）**P＜0.01住院患者血糖控制状况不佳50%18%0%10%20%30%40%50%60%患者比例连续两天血糖≥180mg/dl连续三天血糖≥180mg/dlBoordJB,etal.JournalofHospitalMedicine2009;4(1):35–44美国24个州、37家医院、1718例院内血糖控制情况*180mg/dl=10mmol/L院内血糖控制的障碍——描述性流行病学研究心脏ICU病房中血糖控制的障碍：最常见：Therapeuticreluctance（忽视住院患者血糖控制）其次：Titrationofmedication（治疗不充分），害怕发生低血糖及胰岛素使用经验不足是常见原因105名心脏ICU患者GiangolaJ,etal.EndocrPract2008;14:813–819最常见的5个障碍院内血糖控制的障碍——对52名住院医生的问卷调查调查对象来自：内科44%普外科25%家庭医学科17%其他（如泌尿科、神经科）14%最常见的5个障碍CookCB,etal.EndocrPract2007;13(2):117–125不了解胰岛素类型及治疗方案无法预测患者病情变化担心低血糖风险不了解如果调整胰岛素无法预测患者进食量及时间小结•院内患者常合并高血糖，高血糖是多种疾病的危险因素，同时增加重症患者的院内死亡率，延长患者的住院时间•院内血糖的控制现状不佳，阻碍院内血糖控制达标的主要障碍是忽视血糖控制、不能熟练应用胰岛素制剂及治疗方案以及担心低血糖风险目录•关注院内高血糖•院内血糖管理的策略–如何控制住院患者血糖：循证证据回顾–住院患者胰岛素治疗的选择：胰岛素类似物--治疗院内高血糖安全有效重症住院患者强化胰岛素治疗的RCT数据(200随机病例)MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–1131比利时Leuven研究-1•评价危重患者强化胰岛素治疗的意义重症手术患者的强化胰岛素治疗•前瞻性、随机和对照研究•常规组：血糖215mg/dL(11.9mmol/L)，采用胰岛素治疗•强化组：血糖110mg/dL(6.1mmol/L)，采用胰岛素治疗并且血糖维持在80–110mg/dL(4.4-6.1mmol/L)•研究对象：2000.2.2~2001.1.18之间，外科监护病房的1548例病人•设计：人数血糖控制目标强化治疗组7654.4～6.1mmol/L常规治疗组78310～11.1mmol/LvandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367危重手术患者强化胰岛素治疗：发病率和死亡率均明显改善•强化治疗达到4.4-6.1mmol/L的血糖范围，减少死亡率(-34%)、败血症(-46%)、透析(-41%)、输血(-50%)和多元神经疾病(-44%)-60-50-40-30-20-100降低率(%)死亡败血症透析多元神经疾病输血34%46%41%44%50%N=1,548vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367强化治疗减少ICU患者的住院天数•需要在ICU住院2周以上的患者减少39％＊＊P=0.0112387020406080100120140ICU治疗大于14天的患者患者数常规治疗组强化治疗组vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367转出ICU后随访天数出院后随访天数住院生存率（%）ICU中的生存率（%）强化治疗增加ICU及住院患者的生存率转出ICU患者生存率住院患者生存率vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367Leuven研究-1结论•强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110mg／dl(6.1mmol/l)的水平–显著降低外科监护病房中死亡率–减少住院死亡率–减少并发症发生率–减少ICU患者住院天数–增加ICU及住院患者出院后随访生存率vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367NICE-SUGAR研究：不同的发现重症手术患者的强化胰岛素治疗•多国、多中心、大样本、随机和对照研究•研究对象：42家医院的外科及内科成人ICU患者，共入组6104例•研究设计：人数血糖控制目标强化治疗组305481-108mg/dl(4.4～6.1mmol/L)常规治疗组3056180mg/dl(10mmol/L)及以下•常规组：血糖180mg/dL(10mmol/L)，采用静脉注射胰岛素治疗，如血糖144mg/dl(8mmol/L),则胰岛素逐渐减量至停用•强化组：采用静脉注射胰岛素治疗并且血糖维持在81–108mg/dl(4.4-6.1mmol/L)vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367NICE-SUGAR研究：强化控糖组90天死亡率增加生存率随机后时间（天）强化血糖控制组传统血糖控制组P=0.03NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:1283–1297NICE-SUGAR研究：强化控糖组低血糖发生率明显增加7%6%5%4%3%2%1%0.5%6.8%传统血糖控制组组强化治疗组低血糖发生率（p0.001）NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:1283–1297强化治疗带来低血糖发生率增加试验T2DM患者平均治疗时间结束时的HbA1c（%）低血糖年发生率（%）常规强化常规强化UKPDS新诊断10+7.97.00.71.4-1.8磺脲类±胰岛素Steno-2伴微量白蛋白尿13.38.07.7≈1≈1ADVANCE老年CV高危5+7.36.50.40.7VADT老年CV高危6+8.46.9≈1.6≈4ACCORD老年CV高危3.5+7.56.41.44.6VADT研究：低血糖是糖尿病心血管预后的主要危险因素之一•复合终点包括：心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因缺血性坏疽截肢的、创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病、心血管原因死亡低血糖HbA1c病程年龄心血管病史ORp值01234p0.001p0.001p0.0014p0.0024p0.0180心血管不利因素心血管保护因素n=1791随访5~7.5年数据来源：ADA2008年会低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborod,etal.Circulation2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110≥300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-120n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/LKosiborod,etal.Circulation2008;117:1018-1027住院患者的控糖目标AACE/ADA2009年共识：不可忽视危重病人和非ICU病人的血糖控制•针对住院病人的大量研究提示，对高血糖不加以控制与不良预后明确相关•尽管大部分接受强化胰岛素治疗（BG目标为80~110mg/dl[4.4~6.1mmol/L]）的患者中观察到严重低血糖事件，但这种风险可通过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案，以及医生的谨慎执行而降至最低•对病人预后主要的有益作用或许源于比80~110mg/dl更高的强化降糖目标MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–11312012AACE非重症住院患者高血糖管理指南——补充了既往管理空白•既往指南及研究多集中于重症住院患者高血糖管理，无专门针对非重症住院患者高血糖管理的指南•2012年AACE非重症住院患者高血糖管理指南的发表弥补了既往非重症住院患者高血糖管理空白•指南对住院