系统性血管炎

系统性血管炎概念病因和发病机制基本病理改变分类临床表现实验室、影像学和病理学检查临床诊断治疗概念系统性血管炎是以血管的炎症与破坏为主要病理改变的一组异质性疾病。其临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大多数属疑难杂症。病因和发病机制病因不明：遗传易感性＋环境因素免疫复合物在血管壁沉积细胞免疫异常(Th1、Th2、Th17和Treg)抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)基本病理改变血管纤维素样坏死炎性细胞浸润微动脉瘤部分有肉芽肿病变，常伴多核巨细胞这些病变构成血管狭窄、闭塞或管壁瘤样变，使局部组织缺血。JennetteJC,etal.ArthritisRheum1994Granulomatosis}Immunecomplex}}ANCA原发性系统性血管炎ChapelHill会议命名和定义AAV(新旧名称)GranulomatosiswithPolyangiitisv(PGA):肉芽肿伴多血管炎(Wegener’s)MicroscopicPolyangiitis(MPA):显微镜下多血管炎局限型肾血管炎(RPGN-Ⅲ型)EosinophilicGranulomatosiswithPolyangiitis(EGPA):嗜酸性肉芽肿伴多血管炎Wegener’sgranulomatosis(WG):韦格纳肉芽肿病microscopicpolyarteritis(MPA):显微镜下多动脉炎Churg-StraussSyndrome(CSS);Allergicgranulomatosispolyangiitis(AGPA)变应性肉芽肿性血管炎FalkRJ,etal.Arthritis&Rheumatism.2011,63:863-864.共同的临床表现广泛炎症所致的全身表现：1.发热、盗汗2.消瘦(体重下降)3.乏力病变血管所供应的组织缺血1.累及器官和血管不同，临床表现各异2.区分不同血管炎至关重要——鉴别不同大小血管炎的典型表现大血管中等大小血管小血管肢体间歇性运动障碍皮肤结节紫癜血压不对称溃疡水疱大疱性病变无脉网状青斑荨麻疹血管杂音指端坏疽肾小球肾炎主动脉扩张多发性单神经炎肺泡出血肾血管性高血压微动脉瘤皮肤的血管外肉芽肿肾血管性高血压甲下线状出血葡萄膜炎/巩膜(外层)炎血管炎的鉴别表现皮肤粘膜关节肌肉和四肢眼上呼吸道(耳鼻喉)下呼吸道(肺脏)心脏肾脏消化系统(胃肠道)神经系统血管皮肤网状青斑结节红斑、荨麻疹紫癜(难治性)皮肤溃疡：经久不愈肢端坏疽口腔溃疡、外阴溃疡网状青斑红斑、丘疹瘀点、紫癜和瘀斑Purpua皮肤溃疡肢端坏疽粘膜溃疡关节(骨骼)、肌肉和四肢关节痛、关节炎肌痛(尤其是腓肠肌压痛)、肌炎上颌或肢体的间歇性跛行肌炎耳鼻喉鼻炎、副鼻窦炎、鼻息肉鞍鼻、鼻中隔穿孔中耳炎/乳突炎、听力下降声音嘶哑声门下狭窄鞍鼻鼻腔溃疡上腭溃疡鼻窦炎DestructiveEyeLesionsinWGAriesPMetal.NEJM(2005)4;392Orbitalgranuloma&subglotticstenosisinWGLamprechtP.etal.(2000)A&R43:7;1654GPA:肉芽肿所致的破坏性病变声门下狭窄眼(浅层)巩膜炎色素膜炎：虹膜睫状体炎、脉络膜炎视网膜血管炎眼球突出(球后肿物)眼球突出浅层巩膜炎前房积脓心脏高血压心包积液心肌炎、心肌病心瓣膜病变冠状动脉炎→心肌梗死、心绞痛心律失常、心功能不全KöhlerE.KlinischeEchokardiographie.1993ECG/EchocardiographyTsudaE,etal.Heart2005川崎病(DD:GCA,TA,EGPA,PAN,CV,GPA,…)WuMT,etal.Circulation2004BarbaroG,etal.Rheumatology2003IgA冠状动脉炎肺脏咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难支气管哮喘胸腔积液肺浸润、实变、结节/肿块(伴空洞)、肺间质病变肺动脉瘤GPAEGPAGPAMPAEschunGM,etal.Chest2003LamprechtP,etal.IsrMedAssJ2000Rö./CT肾脏肾动脉性高血压肾动脉瘤蛋白尿、异常尿沉渣(镜下血尿)、肾功能不全——坏死性肾小球肾炎肾脏活检局灶性、节段性、坏死性肾炎伴新月体形成(AAV)寡免疫复合物沉积消化系统腹泻、腹痛肠坏死、穿孔消化道出血、肝酶升高JennetteJC.ClevelandClinJMed200269(Suppl.2):SII-33ff.微动脉瘤动脉造影神经系统周围神经系统(多发单神经炎)中枢神经系统头痛癫痫脑卒中肥厚性硬脑膜炎多发单神经炎中枢神经系统病变Reinhold-KellerE,etal.ClinExpRheumatol2001SerorR,etal.Medicine2006硬脑膜炎MRT(大)血管血管杂音无脉肢体间歇跛行巨细胞动脉炎BiopsyArteritistemporalisofGiantcellarteritis实验室检查－血管炎相关指标血常规、尿常规+尿沉渣、便常规+潜血血生化(肝功、肾功、肌酶谱、…)红细胞沉降率、C反应蛋白、血清蛋白电泳补体(C3、C4、CH50)CANCA+Vasculitis:GPA、MPA、EGPACIC+Vasculitis:PAN、HSP、CV、RV…CGran.Vasculitis:GCA、TAANCAIgA、冷球蛋白(Cryoglobulin)ANA、抗ds-DNA及抗ENA抗体，ACL、β2GP1、LA…RF、抗CCP抗体HBV、HCV、HIV、CMV、EBV肿瘤标记物ANCA–荧光染色模型、抗原及相关疾病抗原主要抗原:蛋白酶3(PR3)其它抗原:BPI,AZU等主要抗原:髓过氧化物酶(MPO)其它抗原:HLE,LF,CG等相关疾病肉芽肿性多血管炎(GPA):敏感性:73%特异性:99%感染等显微镜下多血管炎(MPA):敏感性:67%特异性:99%IBD,RA,SLE等ANCA检测的临床指证肺肾综合征（急进性）肾小球肾炎上气道的慢性破坏性疾病声门下狭窄肺部结节(伴空洞)多系统受累证据的皮肤血管炎多发性单神经炎眶内球后肿物Savigeetal.,2001,AmJClinPathol血管炎的诊断——综合诊断病史和体格检查实验室影像学(活检)病理(判断病变部位及累及血管的大小)临床诊断下列情况应怀疑血管炎：多系统损害；进行性肾小球肾炎或血Cr及BUN升高；肺部多变阴影或固定阴影/空洞；多发性单神经炎或多神经炎；不明原因发热；缺血性或淤血性症状和体征；紫癜性皮疹或网状青斑；结节性坏死性皮疹；无脉或血压升高；不明原因的耳鼻喉及眼受损；ANCA阳性(MPO-ANCA或PR3-ANCA)鉴别诊断感染非感染性炎症性疾病恶性肿瘤药物Vasculitismimics:心房粘液瘤、胆固醇栓塞、CAPSCTD相关的继发性血管炎(RA,SLE)巨细胞(颞)动脉炎脑血管意外头痛及头皮压痛失明主动脉综合征，壁间动脉瘤(少见)多肌痛神经病变(少见)下颌运动障碍呼吸系统症状(少见)心绞痛和心梗(少见)系统性症状:发热,不适,疲乏,厌食,体重下降分类标准1.发病年龄＞55岁2.新近出现头痛3.颞动脉异常4.血沉＞50mm/h5.病理：肉芽肿性动脉炎定义主动脉及其主要分支的肉芽肿性血管炎,好发于颈动脉的颅外分支。常有颞动脉受累。一般患者年龄都大于50岁，且常伴发风湿性多肌痛大动脉炎分类标准(1990ACR)发病年龄≤40岁出现症状或体征时的年龄＜40岁肢体间歇性跛行活动时一个或更多肢体出现乏力、不适或症状加重，尤以上肢明显肱动脉搏动减弱一侧或双侧肱动脉搏动减弱血压差＞10mmHg双侧上臂收缩压差＞10mmHg锁骨下动脉或主动脉杂音一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音动脉造影异常主动脉一级分支或大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶性或节段性，不是由动脉硬化、纤维肌发育不良等原因引起符合上述6项中的3项可诊断本病。结节性多动脉炎心肌梗死胃肠道溃疡网状青斑附睾炎、睾丸痛肌痛关节痛多神经病皮肤痛性结节脑软化高血压诱因-乙肝病毒相关的PAN!!CHC1992–定义*中等大小或小动脉的坏死性炎症，不伴肾小球肾炎或累及微动脉、毛细血管或微静脉的血管炎肉芽肿性多血管炎(Wegener’s)脑实质内肉芽肿巩膜外层炎声门下狭窄鼻窦炎，球后肿物中耳炎、腮腺肿大支气管狭窄肺部浸润、结节肾小球肾炎肌痛/炎关节痛白细胞破碎性血管炎多神经病ACR-1990-分类标准•鼻腔和口腔炎症•胸部X线异常•尿沉渣•活检肉芽肿性病变WG:2项(敏感性:88.2%,特异性:92.0%)(from:Leavittetal.,1990,ArthritisRheum,33:1101-7)CHC-1992–定义呼吸道肉芽肿性炎症，累及小～中等血管(毛细血管、微静脉、微动脉和小动脉)的坏死性血管炎，坏死性肾小球肾炎常见。(from:Jenetteetal.,1994,ArthritisRheum,37:187-92)嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)心肌炎、心内膜炎哮喘皮下结节坏死性皮肤病变过敏性鼻炎、鼻窦炎鼻息肉肺部浸润影嗜酸性胃肠炎肾炎肌痛关节痛多神经病pANCAACR-1990-分类标准•支气管哮喘•嗜酸性粒细胞10%•单/多神经炎•非固定性肺浸润影•副鼻窦炎•活检:血管外嗜酸性粒细胞浸润CSS:4/6项(敏感性:85%,特异性:99,7%)(from:Masieta.,1990,ArthritisRheum33:1094-1100)CHC-1992–定义呼吸道嗜酸性粒细胞丰富的肉芽肿性炎症，累及小～中等大小血管的坏死性血管炎，且与哮喘和嗜酸性粒细胞增高相关(fromJennetteetal.,1994,ArthritisRheum;29:309-316)坏死性小血管炎(如.毛细血管、微静脉、微动脉和小动脉)部分有小～中等大小动脉坏死性动脉炎；通常有坏死性肾小球肾炎；肺毛细血管炎常见。pANCA,MPO-ANCA*Arthritis&Rheum,1994,37:187-192坏死性肾小球肾炎无免疫复合物沉积显微镜下多血管炎系统性血管炎的的治疗主要受累血管Chapel-Hill定义欧洲血管炎研究组治疗方案大血管巨细胞动脉炎大动脉炎中型血管多动脉炎GC+CTX(每日低剂量)川崎病静脉免疫球蛋白+阿司匹林中小血管肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎显微镜下多血管炎小血管过敏性紫癜皮肤白细胞破碎性血管炎特发性混合性冷球蛋白血症a-干扰素单用激素治疗GC和CTX/抗CD20单用激素治疗难治性血管炎主要受累血管Chapel-Hill定义特殊治疗方案大血管巨细胞动脉炎大动脉炎中型血管多动脉炎中小血管肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎显微镜下多血管炎小血管过敏性紫癜(RPGN新月体50%)特发性混合性冷球蛋白血症血浆交换infliximab/etanerceptALG/ATGAnti-CD20GC＋CTX(冲击)GC+CTX(每日)Classificationofsystemicvasculitisprognosticfactorsandseveritycriteria主要受累血管名称致命性（危重）器官损害大动脉GCAEY*:失明TAC*:高血压、卒中、肾功能衰竭中等动脉cPANGI*:肠穿孔和/或出血，胰腺炎小血管WGK*:大量蛋白尿(3g/d)，RPGNMPACNSCSSH*:心肌病变HSPEMCK+*P:pulmonary-renalsyndrom谢谢