流感病毒肺炎影像学诊断与鉴别

A型(H1N1、H5N1、H7N9）流感病毒肺炎影像学诊断与鉴别深圳市第三人民医院陆普选[e-mail]目录一、概述二、流行病学三、临床表现四、影像学表现及特点五、CT影像与病毒载量相关性六、鉴别诊断一、概述甲型流感是一种由A型流感病毒引起的急性呼吸道传染（感染）病，传染性强、传播快、潜伏期短、发病率及病死率高。人类流感历史回眸：19181957196819771997H5N12004H1H1H3H2H7H5H5H9SpanishInfluenzaH1N1AsianInfluenzaH2N2RussianInfluenzaAvianInfluenzaHongKongInfluenzaH3N22009H1ReassortedInfluenzavirus(SwineFlu)1976SwineFluOutbreak,Ft.DixA(H1N1)H1N1定义1、甲型H1N1流感是一种新的甲型流感病毒引起人的一种急性呼吸道传染性疾病。2、人禽流感是由H5N1禽流感病毒的一些毒株感染人所引起的一种急性呼吸道传染性疾病。人感染高致病性禽流感。3、人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病。甲型流感病毒是由分段基因组中的8段890至2341个核酸组成的单链RNA套膜病毒。正粘病毒科(0rthomyxoviridae).。包括:H1N1、H5N1、H7N9及H3N2H9N2、H10N8型等。甲型流感病毒已发现的血凝素（HA）有16个亚型（H1-H16），神经氨酸酶（NA）9个亚型（N1-N9）。病毒结构正粘病毒科，RNA病毒，双层类脂包膜，膜上两种糖蛋白即血凝素（HA）、神经氨酸酶（NA）。A型流感病毒结构模式图二、流行病学1、H1N1流行状况自2009年4月25日WHO正式确认新甲型H1N1流感暴发以来,美国和墨西哥等国家和地区暴发了甲型Ｈ1Ｎ1流感疫情，到2010年8月10日世界卫生组织宣布全球进入“流感大流行后期”。该病在世界范围内214个国家和地区迅速蔓延。其中至少有1.8449万死亡病例。大约5000万美国人感染甲流，意味着每6个美国人中，就有1人感染。----全球截至2009年12月7日，我国内地累计报告H1N1甲流102641例，重症病例4328例，死亡326例。•重症病例中，32%的病例有慢性基础性疾病，19%的病例患有肥胖症，7.5%的病例为孕妇。•死亡病例中，47%的病例有慢性基础性疾病，18%的病例患有肥胖症，13.7%的病例为孕妇。•截至2010年8月10日24时，中国内地累计报告甲流感确诊病例128033例，死亡病例805例。---国内2、H5N1流行状况1997年5月，香港1例3岁儿童死于不明原因的多脏器功能衰竭，8月经美国CDC以及WHO荷兰鹿特丹国家流感中心鉴定为禽甲型流感病毒（H5N1）引起的人类流感，这是世界上首次证实禽甲型流感病毒H5N1感染人类。截止2012-1-24，全球累计报告H5NI型高致病性人禽流感病例数583例，其中344例死亡,病死率59%。中国大陆28例，死亡18例，病死率64.3%。广东省深圳市2011年12月确诊的1人高致病性H5N1亚型禽流感。2012年2月17日，日内瓦。经过两日的闭门会议，22个来自全球的公共卫生官员和病毒学家步出会议室，为首的世卫助理总干事福田敬二博士对等待已久的记者公布了会议的最终决定。一篇科学论文，美国政府先是资助而后阻止其发布，最后须由世卫裁定，这在科学史上是罕见的。这种或许能演变成“生物武器”的高致死性病毒，让每一位参与者的神经都实际上这种病毒公众并不陌生，禽流感H5N1高度紧绷。一种原本只可以通过接触禽类感染的病毒。去年，美国和荷兰科学家几乎同时在实验室里制造出可能人传人的变种H5N1，并计划把病毒信息发表在下月的《科学》和《自然.》杂志上。一篇科学论文的发表，最后须由世卫裁定，这在科学史上是罕见3、H7N9流行状况2013年春在中国长江三角洲地区首度发现。截止2014年3月31日，中国有10余个省市确诊人感染H7N9禽流感患者392例。死亡142例病死率36.2%。禽流感命名的争议与经济影响3月初全国两会有代表提出闭会建议更名为：甲型H7N9流感。关键是禽字。争议：卫生专家–农业专家和企业家。A病毒流感肺炎共同流行病学特征1.传染源：H1N1-患者，猪？H5N1、H7N9—禽类或分泌物2.传播途径：H1N1-飞沫或气溶胶经呼吸道传播。H5N1：吸入传染性飞沫和飞沫核H7N9：可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；不排除有限的非持续的人传人。3.易感人群：H1N1：人群普遍易感，但以青少年为主。H5N1、H7N9：发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人A病毒共同理化特性对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。对氧化剂、稀酸、卤素化合物（漂白粉、碘剂）等常用消毒剂容易将其灭活。对热比较敏感，65℃加热30分钟或煮沸2分钟以上可灭活，阳光下40～48h可灭活。对紫外线可迅速将其灭活。病毒在较低温下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。三、临床表现潜伏期：H1N11～7天，H5N1:1～3天。H7N9：3～4天症状、体征和临床特点。表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰等全身症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍等表现。四、影像学表现及特点1．病灶分布以下肺叶多见并且累及多个肺叶早期病灶位于一侧肺下叶或两肺下叶，随着病情进展，迅速蔓延至双肺的多叶段，最多累及全肺各叶段；在各肺叶病变中，双下肺叶病变最为严重。发病5d后胸片男，55岁H7N9患者发病9d后患者发病12d后出院前（发病40d后2．肺实变影和磨玻璃样影为主要影像学表现肺实变影和磨玻璃样影。肺实变影以两肺下叶、背侧为多见，内有充气支气管征象。磨玻璃样影主要分布在实变影前缘及其他非实变区肺叶内，表现为散在的斑片状模糊影。严重时表现为“白肺。H7N9禽流感病毒性肺炎H7N9患者,男,31岁.H7N9禽流感病毒性肺炎图1a发病第3d胸片,示右下肺野近心缘处见片状密度增高影;图1b发病第5d胸片,示两中下肺野见不规则大片状密度增高影影，肺透过度大幅减低；2014-02-162014-02-202014-02-24出现肺气囊改变，在进展期明显，经治疗后肺气囊基本吸收。机制可能为H7N9禽流感病毒引起相应肺泡实变坏死及活瓣形成的支气管阻塞所致。H7N9禽流感病毒性肺炎H1N1肺炎磨玻璃密度影•患者男，6岁，发热（38.9℃）、咳嗽6天。•胸片示右肺多发片状模糊影，右肺野透过度减低，左侧肺门影重；CT示双肺多发沿肺纹理分布的磨玻璃密度影，伴右侧胸腔积液。H1N1肺炎H1N1肺炎磨玻璃密度影型病灶广泛病例患者女性,21岁，危重症，已行机械通气。入院后第12天胸部CT扫描，上呼吸机后，双侧肺野见大片状磨玻璃密度密度灶影，边界欠清楚，两侧气胸，左侧肺野受压缩约20%，纵膈区积气.梁德雄，蒙光国，罗文峰，陆普选,等.31例重症和危重症甲型H1N1流感患者的临床与影像学表现特点.放射学实践.2010,(9)H1N1肺炎磨玻璃密度影型危重症病例图1肺组织纤维化（红箭头）,灶状出血（蓝箭头）,淋巴单核细胞等炎症细胞浸润（黄箭头）。图2肺间质纤维细胞增生（红箭头）。组织坏死并出血（蓝箭头）。炎症细胞浸润（棕箭头）Fig.1Positronemissiontomography(upperpanel),computedtomography(middlepanel)andfusionimage(lowerpanel)ofapatientaffectedbysevereinfluenzaA.Theuptakeof[18F]FDGisabnormallyhigh,notonlyintheareascharacterizedbyalossofaerationontheCTscan(blackarrow),butalsointheareaswithpreservedaeration(whitearrows)H1N1肺实变影型PET/CT检查病例病史：患者发热、咳嗽2天，T39.4℃，伴畏寒、咽痛、咳嗽（无痰）、头痛等。胸部CT显示两肺内片絮状似磨玻璃密度增高阴影，肺纹理增多，增粗伴随条索状、网状密度增高影。H1N1肺间质型•肺间质增宽，肺泡间隔纤维化，炎细胞侵润（HEx10）1e染色肺泡内透明膜形成（HEx20）肺泡壁间隔增宽，肺泡壁充血（HEx40）3．浆膜腔积液与病变直接累及胸膜及病毒诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应有关。只要出现浆膜腔积液，则提示病情危重。浆膜腔积液多为胸膜腔少-中量积液。H7N9禽流感病毒性肺炎H1N1H7N94．恢复期时间较长，可见肺间质纤维化吸收开始于患者肺部的磨玻璃样影与实变影，表现为肺实变影和磨玻璃样影密度变淡或消失。大约88％的患者出院前胸部CT扫描仍可见多发斑片状小实变影、片状磨玻璃样影及肺间质纤维化的表现。H7N9禽流感病毒性肺炎H5N1H5N1磨玻璃阴影1.LuPu-xuan,WangYi-xiang,ZhouBo-ping,etal.RadiologicalfeaturesoflungchangescausedbyavianinfluenzasubtypeAH5N1virus:reportoftwosevereadultcaseswithregularfollow-up.ChinMedJ,2010,123(1):100-104.H5N1支扩萎陷的右中叶内见支扩和小叶间隔增厚五、CT影像与病毒载量相关性1.H7N9病毒载量的检测自明确诊断开始，每日采集患者鼻咽拭子或气管吸取物标本，应用荧光定量比较Ct值法测定H7N9流感病毒核酸基因M片段的相对表达量，直至连续两天检测阴性停止。表：病毒M片段Ct值、CD4+T淋巴细胞和胸部CT表现评分动态变化*说明：M片段Ct值，值越小提示病毒载量越高，病毒载量检测阈值Ct=39，高于检测阈值提示病毒载量阴性。1.黄湘荣，曾政，陆普选，等.12例人感染H7N9禽流感病毒性肺炎的临床影像学分析[J].中国CT和MRI杂志;2014;12(2):9-11.2。曾政陆普选周伯平，等。感染H7N9禽流感病毒致重症肺炎的影像学表现，结核病与肺部健康杂志，2014，3（1）:21-24.1.陆普选，曾政，郑斐群，人感染H7N9禽流感病毒性重症肺炎的影像学表现及动态变化特点.放射学实践;2014;2014-04-02H7N9阳性2014-04-08H7N9阴性2014-04-17合并感染图2a：病程第5d，磨玻璃影及实变，少量积液，CT评分8.6分，病毒M片段Ct值29.27，CD4+T淋巴细胞21.3%；图2b：病程第7d，CT评分9.8分，病毒M片段Ct值39.65，CD4+细胞19.4%；图2c：病程第11d，CT评分6.2，病毒M片段Ct值转阴，CD4+T淋巴细胞30.6%；图2d：病程第16d，CT评分3.6分，CD4+T淋巴细胞40.2%。女，82岁H7N9微生物高福院士、北京协和医学院蒋澄宇教授、和浙江大学李兰娟院士.文章于五月六日发表在NatureCommunications杂志上血管紧张素Ⅱ是肾素-血管紧张素系统中的一个主要成员。研究人员发现在H7N9患者体内，血浆中的血管紧张素Ⅱ（angiotensinII）水平显著升高，而且这一水平与疾病的进程有关。此外，血管紧张素Ⅱ的持续高水平，与患者的死亡密切相关。文章指出，血管紧张素Ⅱ能够帮助人们预测疾病的走向，其价值高于C反应蛋白和一些临床参数（例如PaO2/FiO2指数）。人们可以将血管紧张素Ⅱ作为反映禽流感致命性的生物学指标。2.H1N1病毒载量的检测(1)CT扫