医院医师外出会诊邀请表

邀请医院医师外出会诊申请表邀请单位名称：邀请单位资质：被邀请科室被邀请医师会诊时间会诊费用会诊事由：邀请单位联系部门和电话：邀请单位意见：根据卫生部42号令有关规定，本单位确认已具备实施上述该项医疗工作相应的诊疗科目、资质和医疗技术条件。年月日（单位盖章）被邀科室主任意见：签名被邀医院医务处意见：签章注：1.以上表中双线以下部分由被邀方填写。2.被邀医师会诊结束需将本申请表原件带回交医务处备案。3.会诊费不包括差旅费。4.各项内容请填写完整，如有缺项，恕不受理。