中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析

中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析患者信息患儿,13岁,身高：152cm，体重45Kg，BMI19.5主诉：服用巯嘌呤12天后右下肢出血点3天，发热1天。现病史：11.12.3开始服用6-MP（50mg/d），12天后发现右下肢有出血点及瘀斑.因发热T39℃.于11.12.16入院。既往史：2011.03.17确诊为标危APL。既往用药史：维甲酸、亚砷酸诱导缓解。IDA10mg×4d化疗四周期，8次鞘注。化疗时多次肺部感染并头孢哌酮舒巴坦、替考拉宁、伏立康唑及氟康唑等药物治疗。患者信息T:39.4℃,一般情况可舌体及口腔黏膜散在奶块样斑块。双肺未闻干湿性啰音。12.15血常规：WBC0.9×109/L↓,ANC0.05×109/L↓，PLT13×109/L↓12.16肺部CT：无明显异常。入院诊断Ⅳ度骨髓抑制发热性中性粒细胞减少症血小板减少症口腔白色念珠菌病急性早幼粒细胞白血病12.16-01.14重组人粒细胞刺激因子注射液200ug,iv,qd12.16-12.25注射用美罗培南0.5,iv,q8h12.16-12.25伊曲康唑注射液0.2g,iv,q12h12.16-12.25注射用阿糖腺苷0.2g,iv,qd12.16-01.25西吡氯铵含漱液25mL,含漱,q6h12.16-01.255%碳酸氢钠注射液25mL,含漱,q6h12.16-01.25制霉菌素片100万u,po,tid12.16-01.25甲硫氨酸维生素B1注射液1支,iv,qd12.16-01.31复方氨基酸注射液(18aa-II)250ml,iv,qd10%氯化钾注射液5mL10%氯化钠注射液10mL对症、支持、输血：红细胞、血小板初始治疗美罗培南伊曲康唑替考拉宁12.1612.1712.2112.2212.1812.1912.2012.17：GM实验0.83，G实验(+);12.18:GM实验0.87，G实验(+)血培养(-)痰、大便、咽试子(-)12.21:注射用替考拉宁0.2,iv,qd12.21:盐酸氨溴索针30mg,iv,q12h中性粒细胞波动于0.04-0.2×109/L12.24GM实验：0.60;G实验(-)连续血培养(-)，痰、大便培养（-）伊曲康唑美罗培南替考拉宁舒普深伊曲康唑12.2312.2412.2512.2712.2812.2912.2612.26-12.27尿量700～800mL病情及药物调整12.2812.26-12.27尿量700～800mLBUN9.10mmol/L↑，SCr100.2umol/L停替考拉宁头孢哌酮舒巴坦1.5givq12h伊曲康唑0.2，iv，q12h12.31T39℃，咳痰，痰中带血ANC0×109/L，PLT22×109/LBUN8.81mmol/L,SCr96.3umol/LCockcroft公式计算肌酐清除率73ml/minGM实验:1.64；G实验(+)CT：双下肺多发毛玻璃样斑片影，密度不均，边界不清↑药师干预治疗思路头孢哌酮舒巴坦+伊曲康唑病原不明，免疫力低下美罗培南+伊曲康唑+替考拉宁•无明显效果•继续找病原•有一定效果•BUN,SCr↑↑临床实践指南发热和中性粒细胞减少期间更换抗菌药物的时机及更换方法极少需要对病情稳定但有无法解释的持续发热患者进行初始抗菌药物的经验性更换。如果发现感染，则应相应地调整抗菌药物（A-Ⅰ）。IDSA指南常见革兰氏阳性病原菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，包括MRSA肠球菌属，包括万古霉素耐药菌株草绿色链球菌肺炎链球菌化脓性链球菌常见革兰氏阴性病原菌大肠杆菌克雷伯菌属肠杆菌属铜绿假单胞菌枸橼酸杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌中性粒细胞减少患者常见细菌病原体发热性中性粒细胞减少症高危粒缺2周必须覆盖G+菌和G-菌，耐药菌？是否覆盖G+球菌？可能存在真菌感染：曲霉菌？念珠菌？既往多次应用伏立康唑、氟康唑，唑类效果？药物不良反应考虑对造血功能的影响对肾功能的影响对肠道菌群的影响中性粒细胞减少伴持续发热患者的经验性抗真菌治疗ECIL-1欧洲指南医师的交流G+G-念珠菌曲霉菌肾损害肝损害骨髓抑制CYP底物P糖蛋白底物其他泰能√√CCR≥70ml/min，不需调整剂量美罗培南√√CCR≥50ml/min，不需调整剂量万古霉素√++++--不宜与有肾损害药物合用替考拉宁√+++--几乎全经肾排出利奈唑胺√﹣-+--单胺氧化酶抑制剂氟康唑√√+++√可使P450代谢药物浓度升高伊曲康唑√√++-√CYP3A4代谢，相关药物需减量伏立康唑√√+++√CYP2C19,CYP2C9,CYP3A4代谢，相互作用多见卡泊芬净√√__+--通过水解和N-乙酰化作用缓慢代谢，肾损害无需调整药师的信息卡泊芬净泰能12.301.112.311.21.51.31.4伊曲康唑MSC12.31痰培养:门多萨假单胞菌，美罗培南耐药，泰能敏感，头孢哌酮舒巴坦耐药.中性粒细胞持续波动于0.05-0.2×109/L12.29：GM实验：1.64；G实验(+)；01.01：GM实验2.12，G实验(+)舒普森患者及家属的交流自信心的树立依从性的教育饮食与生活食物柔软、易消化卫生清洁室内禁放动物、植物和鲜花，减少探视避免磕碰药师的建议毛囊炎样红斑12.31始01.02卡泊芬净泰能12.301.112.31利奈唑胺1.21.5甲强龙1.31.42011.1.5：WBC2.2×109/L，ANC0.83×109/L主要治疗药物12.31-01.16注射用亚胺培南西司他丁0.5,iv,q6h12.31-01.04静注人免疫球蛋白5g,iv,qd12.31-01.25注射用醋酸卡泊芬净50mg,iv,qd01.02-01.16利奈唑胺注射液600mg,iv,q12h01.02-01.11注射用甲波尼龙琥珀酸钠20mg,iv,qd药学关注药物相互作用甲泼尼龙的酶诱导作用药物的不良反应甲泼尼龙是否会加重霉菌感染抗菌药物对骨髓抑制作用甲强龙亚胺培南西司他丁对肠道菌群的影响金双歧对检验结果的干扰免疫球蛋白可使G试验假阳性监测趋势药学监护服用双歧杆菌乳杆菌三联活菌片监测大便杆球比监测ANC、PLT监测肝、肾功能避免摄入大量奶酪、熏肉、酱油、生啤等含酪胺丰富食物药师的建议ANC逐渐升高1.6GM实验：0.79;G实验(+)1.9胸部CT：双肺感染较前明显好转泰能+卡泊芬净+利奈唑胺1.61.71.81.91.101.111.12甲强龙1.14ANC：4.1×109/L，BUN7.1mmol/L，sCr48umol/L1.15GM实验：0.59;G实验(-)血培养(-)咽试子、痰培养、大便培养（-）泰能卡泊芬净利奈唑胺1.131.141.151.161.171.181.1912.311.20GM实验：0.39;G实验(-)1.21胸部CT：进一步好转1.201.211.221.231.241.251.26卡泊芬净1.25GM实验：0.27;G实验(-)卡泊芬净1.201.211.221.231.241.251.26卡泊芬净出院带药双歧杆菌乳杆菌三联活菌片3片,po,tid伏立康唑片200mg,po,q12h出院患者教育用药依从性饮食生活复诊注意事项留下药师咨询电话，告知患者如有不适可电话咨询。药物治疗总结高危发热性中性粒细胞减少症病原送检经验治疗，及早开始覆盖G-.G+菌特别是假单胞菌：碳青霉烯类、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦预防真菌感染：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑治疗真菌感染：卡泊芬净、脂质体两性霉素B拿到病原依据：覆盖G+球菌药物治疗总结除非有病原依据，疾病不进展，不更换药物停抗菌药物，ANC≧5×109停抗真菌药物，ANC≧5×109,多用两周剂量个体化：关注药品不良反应：关注药物相互作用：关注EdwardLivingstonTrudeau有时去治愈常常去帮助总是去安慰PharmaceuticalcareIndividual/InteractionComplianceAdverseeffectRationalEffect/Education借用谭昀药师ICAREE-mail:[e-mail]