慢性肾脏病门诊管理方案

慢性肾脏病管理方案2018.4目录项目背景1项目意义2项目方案3项目实施4目录项目背景1项目意义2项目实施3项目实施4我国CKD流行病学调查结果CKD分期发病率预计人数1-5期10.80%1.2亿3期1.60%192万4期0.10%12万5期0.03%3.6万1、ZhangL,etal.Lancet.20123;379(9818):815-8222、全国血液净化病例信息系统登记数据报告CNRDS透析系统登记例数（万）血透44.7（2016）腹透7.4（2016）2012年我国CKD患者人数1透析人数2国际著名肾病专家、美国肾脏病学会前任主席WilliamE.Mitch教授第五届国际慢性肾脏病营养治疗论坛上指出：对于慢性肾脏病患者，通过积极的营养治疗可以——纠正各种代谢紊乱，减少并发症预防或纠正肾功能异常导致的营养问题，提高生活质量保护残存肾功能，延缓肾衰的进展，推迟开始透析的时间改善透析病人预后，提高存活率营养治疗是CKD一体化治疗的重要环节多项研究表明低蛋白饮食能延缓CKD疾病进展其中一半接受LPD，观察1年，将开始透析或死亡定义为肾脏死亡，结论--LPD有效延缓进入终末期肾衰（OR0.54）。（BMJ1992;304:216)6项RCT,共890例8项RCT,LPD763例，对照751例观察肾脏死亡(死亡、透析和肾功能丧失)，结论---LPD使得肾脏死亡下降37%。(NDT2000;15:1986)13项RCT,1919例结论--LPD使得GFR下降减少0.53ml/min/年。(AJKD1998;31;954)5项RCT,1413例NDKD，108例DKD结论--LPD延缓DKD和NDKD的进展。(AnnInternMed1996;124:627)传统的营养教育缺陷传统的营养教育缺陷一只满足病人的基本需要，无效果评价缺陷二出院后，自觉遵守医嘱的行为能力减弱，不良生活方式出现率提高缺陷三医护人员没有分工合作，无法实现个体化治疗CKD营养管理的目标传统营养教育的结果（1）说了但没有听进去（2）听进去了但没有真正理解（3）理解了但不能接受（4）接受了但不愿去实施（5）实施了但不能持久传统的营养宣教重讲授宣传，轻依从管理，患者实际生活方式和饮食习惯，与治疗和健康要求一致性差！！！CKD营养治疗：肾内科医生的考虑NorioHanafusa.ClinJAmSocNephrol.2017，12（7）：1190-1195患者依从性低对LPD疗效的担心对LPD安全性的担心对LPD细节不能提供详细建议工作忙，没有时间详细讨论市面缺乏高质量LPD产品2018年的新机遇！2018年02月01日正式执行！慢性肾脏病营养治疗门诊项目CKD患者的营养治疗处方！！项目意义通过营养治疗处方，增加患者自我管理意识，提高对CKD营养治疗的重视度，落实患者对营养处方的遵医行为通过使用APP管理患者，节约医护的精力和时间，提高医院慢病管理的效率通过对患者系统化管理，提高患者的良好转归，减轻医保的负担。临床意义对CKD患者进行系统、全面的管理，实现多赢◎患者：享受优质门诊治疗，获得与医护沟通渠道，全面了解疾病，参与营养治疗方案制定，得到系统性管理，最大程度上延缓慢性肾脏病的进展，提高自我管理疾病的能力，减少并发症，提高生存质量。◎肾科：建立CKD患者管理体系，积累科研数据，提高患者的复诊率，提高住院率，提高医院品牌形象◎营养科：提高科室在医院的学术地位，体现营养师的价值所在◎营养食堂：丰富食堂经营，提高经济收入◎东泽：打造东泽品牌，建立与医院的合作平台目录123项目背景4项目实施项目方案项目意义CKD营养管理门诊简介多学科合作：肾科CKD医护小组、营养科营养师、营养食堂“二专”：有专职医生护士，有专门的诊室定期出诊（李彤主任、张斯杏护士）工作内容：1、有专职医生、护士（或营养师）定期出诊；2、从门诊或住院部筛选CKD1-5期入组患者，对每位加入随访的患者进行营养评估，建立患者管理档案；3、定期召开讲座、宣教，开展肾友活动；4、定期随访，连续地追踪疾病进展，并随时调整疾病治疗与管理的方案，力求从改变生活方式、营养膳食、药物治疗、心理治疗、运动治疗等各方面给予患者综合指导，使患者能够及时获取预防、治疗、护理、饮食、心理等全面的疾病相关知识，学会自我管理，提升治疗的效果。CKD营养门诊---5A管理模式疾病、生活方式评估心理状况、营养状况、生活质量评估提出生活方式与饮食结构调整建议制定教材、模具开展讲座、病友论坛及活动，培养内行病人评估Assess建议Advise帮助Assist肾病营养门诊知情同意Agree与患者商量确认目标，医患知情同意鼓励患者主动参与营养治疗安排Arrange预约随访、电话随访，安排肾病营养师、护士适时介入持续改进项目工具慢性肾脏病营养治疗项目书营养评估工具(软尺/皮褶尺/握力器/体重称/营养评估量表)食物模型展示柜营养治疗门诊展板营养治疗门诊临床路径挂图肾科医生转介表患者档案手册营养治疗门诊处方模板肾病云平台管理软件三天饮食记录本营养治疗相关PPT营养治疗指导手册(医护)患者宣教手册CKD医护培训内容患者宣教课程肾科营养门诊管理APP系统微信资讯A1.患者信息2.健康资讯视频、食谱3.健康管理营养管理B1.饮食记录2.营养治疗单3.客服回访随访辅助C1.药物治疗记录2.营养治疗记录检查指标D1.生化检查2.营养评估3.量表评估医患互动E1.患者提问2.医护解答3.内行患者分享更快、更好、更准！！！目录12项目方案3项目背景4项目实施项目意义CKD营养治疗门诊流程患者挂号↓肾内科门诊就诊↓肾病门诊医生开转介单↓患者到CKD管理门诊咨询评估（CKD护士负责）↓1、肾病知识评估（知情同意书、基本信息表、治疗情况调查登记表、心理认识能力表）2、APP下载/营养评估及诊断3、肾病基础课程（认识肾脏病、认识蛋白尿和血尿、肌酐升高饮食等）↓量身定制慢病管理方案（CKD医生、护士）↓1、饮食指导（制定营养治疗计划及处方营养治疗医嘱），患者实施营养治疗方案/完成家庭健康监测：上传生化数据、三天饮食记录、血压、血糖等）2、用药指导3、运动指导4、心理辅导↓阶段评估↓定期复诊患者评估内容实验室检查人体测量饮食回顾量表评估评估内容一、实验室检查：血常规、生化检查、炎症状态、铁代谢、心功能、贫血、传染病指标、尿液检查等二、人体测量项目：身高、体重、上臂围、肱三头肌、皮褶厚度、握力三、饮食回顾：首次食物-频率法第二次-三天饮食记录表四、营养量表评估：SGA主观全面评定法五、心理量表评估：SCL-90问卷-评分营养摄入诊断和营养状况诊断•营养摄入诊断：□能量摄入不足□能量摄入过量□蛋白摄入不足□蛋白摄入过量□优质蛋白摄入比不足□非优质蛋白摄入过量□能量-蛋白摄入不足□磷摄入过量•营养状况诊断：□营养正常□轻度营养不良□中度营养不良□重度营养不良□轻度肥胖□中度肥胖□重度肥胖营养处方设定•处方原则：热量摄入量_______千卡/天蛋白摄入量__________克/天优质蛋白比例50-70%钠2000mg/d钙≤2000mg/d磷800mg/d•处方措施：（1）全天食物量：主食________克肉类_______克鸡蛋________克奶类_______克水果________克菜__________克其它________克烹饪油_____克主食替代治疗：□普通大米______克□麦淀粉______克□W0868大米_______克□极低蛋白大米0.3%________克□低蛋白面条/河粉_________克□其它__________________东泽系列产品介绍低蛋白主食系列--适合未透析的CKD患者，延缓肾脏病的进展优蛋白能量营养产品--满足透析患者的特殊营养需求谢谢！