慢性肾衰的特点

慢性肾功能衰竭温岭市第一人民医院严海红慢性肾脏病（CKD）定义：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍超过3个月，称为慢性肾脏病。患病率约为10.8%。包括：GFR正常和不正常的病理损伤血液或尿液成分异常影像学检查异常不明原因的GFR下降﹤60ml/min分期GFR（ml/min）CKD1期≥90CKD2期60~89CKD3a期45~59CKD3b期30~44CKD4期15~29CKD5期﹤15美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD分期的建议慢性肾衰竭（CRF）定义：慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。相当于CKD4-5期？慢性肾衰竭(CRF)我国1992年CRF的分期方法CRF分期肌酐清除率ml/min血肌酐μmol/Lmg/dl肾功能代偿期50~80133~1771.6~2.0肾功能失代偿期20~50178~4422.0~5.0肾功能衰竭期10~20443~7075.0~8.0尿毒症期﹤10≥707≥8.0慢性肾衰竭(CRF)病因1.原发性肾小球肾炎2.继发性肾小球肾炎：糖尿病肾病、高血压肾损害、狼疮、紫癜、乙肝等3.肾小管间质病变：慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、慢性尿酸性肾病、药物性肾病等4.肾血管病变：肾动脉狭窄或闭塞5.遗传性肾病：遗传性肾炎、多囊肾等。CRF渐进性发展的危险因素蛋白尿高血糖高血压高脂血症高同型半胱氨酸血症毒素蓄积低蛋白血症营养不良贫血老年吸烟高低CRF急性加重的危险因素1.肾脏疾病的复发或加重（重视原发病）2.血容量不足（休克、低血压、脱水等）3.肾脏局部血供急剧减少（ACEA/ARB、肾血管狭窄）4.泌尿道梗阻（首先排除）5.肾毒性药物（氨基糖甙类、马兜铃酸、药物过量等）6.严重的感染（上呼吸道、下呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤）7.严重高血压未控制（肾小球缺血、肾小管损伤）8.高钙、严重肝功能不全等CRF的发病机制尚未完全阐明肾单位高滤过肾单位高代谢肾组织上皮细胞表型转化的作用某些细胞因子-生长因子的作用肾脏固有细胞凋亡醛固酮过多尿毒症症状的发病机制尿毒症毒素肾脏排泄和代谢功能下降，导致水、电解质、酸碱平衡失调肾脏内分泌功能失调持续炎症状态和营养素的缺乏从肾脏功能角度进行理解CRF临床表现水、电解质、酸碱平衡紊乱蛋白质、糖类、脂肪、维生素的代谢紊乱各器官脏器损害CRF临床表现水、电解质、酸碱平衡紊乱*水钠代谢紊乱：水肿、浆膜腔积液、心衰*钾代谢紊乱：高钾血症（肾排泄减少、食物、药物、酸中毒、溶血、输血等）*钙磷代谢紊乱：低钙、高磷（肾排泄减少）*镁代谢紊乱：高镁（肾排泄减少）*酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒（肾小管泌氢障碍、碳酸氢盐重吸收障碍、酸性代谢产物）蛋白质、糖类、脂肪、维生素的代谢紊乱蛋白质：氮质血症、低白蛋白血症糖类：糖耐量下降和低血糖脂肪：高脂血症维生素：维生素A↑，B6及叶酸↓CRF临床表现心血管系统表现：高血压（水钠潴留、RASS）左心室肥厚（高血压、贫血、内瘘）心衰（水钠潴留、高血压、尿毒症心肌病）尿毒症性心肌病（高血压、动脉硬化、贫血、毒素）心包病变血管钙化和动脉粥样硬化（钙磷代谢异常）CRF临床表现呼吸系统：代谢性酸中毒肺水肿胸腔积液CRF临床表现消化系统（非常常见）食欲不振、恶心、呕吐（毒素、酸中毒）消化道出血CRF临床表现血液系统：贫血（EPO减少、营养不良）出血倾向CRF临床表现神经肌肉系统：中枢神经周围神经失衡综合征透析性痴呆不宁腿综合征CRF临床表现内分泌系统：肾脏自身：EPO、活性维生素D、RASS下丘脑-垂体：促肾上腺皮质激素外周的：甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能减退糖耐量异常和胰岛素抵抗CRF临床表现骨骼：肾性骨营养不良：高转化性骨病、低转化性骨病（骨软化症和骨再生不良）和混合性骨病。骨质疏松透析相关性淀粉样变骨病。高转化性骨病成骨细胞活跃，大量骨样组织形成，并矿化成骨组织纤维组织增生（囊性）纤维性骨炎破骨细胞活跃，骨吸收增加，形成大量囊腔低转化性骨病特点是骨转运和重塑降低伴随破骨细胞和成骨细胞数目减少及活性减低组织形态学有两种表现：骨软化和骨再生不良（非动力性骨病）骨软化的发病机制骨软化：新形成类骨质矿化缺陷1,25(OH)2D3缺乏铝过量磷不足骨再生不良的发病机制骨再生不良：骨形成减少的同时伴有相应的骨矿化减少易患因素有老年、CAPD、糖尿病、甲状旁腺切除铝过量骨化三醇过度抑制PTH分泌等有关CRF诊断病史、肾功能检查、临床表现肾功能衰竭鉴别诊断（必须掌握）首先，分清急性或慢性；其次，排除肾前性和肾后性，确定为肾实质性；最后，判断肾小球性、肾小管性、肾血管或肾间质。慢性肾衰的特点：病史较长，肾萎缩（肾脏变小，肾皮质和髓质界限不清），贫血，低钙高磷，继发性甲状旁腺功能亢进预防与治疗（一）早中期CRF的防治对策与措施（去除病因和诱因）1.坚持病因治疗2.避免或消除CRF急剧恶化的危险因素3.阻断或抑制肾单位渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位预防和治疗1.及时有效地控制高血压2.ACEI、ARB3.严格控制血糖：空腹5.0~7.2mmol/L4.控制蛋白尿：﹤0.5g/24h5.控制饮食：0.6g/Kg/d其中50%是优质动物蛋白，有条件的患者可同时补充必须氨基酸和/或α-酮酸。CRF患者的治疗目标项目目标血压尿蛋白＞1g/24h或糖尿病肾病尿蛋白＜1g/24hCKD5期＜125/75＜130/80＜140/90血糖空腹5.0~7.2，睡前6.1~8.3HbA1C＜7%蛋白尿＜0.5g/24hGFR下降速度＜0.3ml/min/mon(＜4ml/min/year)Scr升高速度＜4µmol/L/mon(＜50µmol/L/year)（二）CRF的营养治疗（饮食控制）低盐优质低蛋白低磷、低钾必须氨基酸和/或α-酮酸足够热量（三）CRF的药物治疗（纠正并发症）1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱：代谢性酸中毒：1.36%的碳酸氢钠为等渗的，5%为高渗的水钠调节：限制入量，一般6~8g/d，有明显水肿、高血压、心衰、尿少者2~3g/d。利用袢利尿剂排水排钠。高钾血症：①葡萄糖酸钙对抗心肌毒性；②葡萄糖+胰岛素；③利尿；④补碱；⑤口服降钾树脂⑤血液透析（三）CRF的药物治疗2.高血压的治疗（肾性高血压）ACEI（注意血钾）ARB（注意血钾）CCBβ阻滞剂Α阻滞剂利尿剂（三）CRF的药物治疗3.肾性贫血：EPO的使用，当Hb﹤100~110g/L，Hct﹤30%~33%开始使用。80~120U/Kg/w，分2~3次注射，以皮下注射最为理想。Hb＞12~13g/dl，Hct＞33%~36%达标注意补充造血原料：铁剂、叶酸。（三）CRF的药物治疗4.低钙、高磷、肾性骨病：低钙：首选碳酸钙，*钙磷乘积＞55mg/dl，应暂停钙剂，防止转移性钙化。*矫正钙=血清总钙+0.8×（4—血清白蛋白浓度g/dl）高磷：限制磷的摄入：每1g蛋白质有15mg磷，总量600~800mg/d磷结合剂：铝制剂、钙制剂、镧制剂、司维拉姆（三）CRF的药物治疗碳酸镧：非钙非铝的磷结合剂，在酸性环境中与食物中的磷酸盐结合形成不溶性磷酸镧，以抑制磷酸盐的吸收，降低血磷，宜随餐或餐后立即口服司维拉姆：也是非钙非铝的磷结合剂，不经肠道吸收，通过离子交换和氢化作用结合肠道中的磷，还可降血脂，抑制血管钙化（三）CRF的药物治疗高PTH血症骨化三醇冲击治疗手术切除甲状旁腺活性维生素D的合理应用GFR(ml/min)PTH（pg/mL）CKD330~59＜70CKD415~2970~110CKD5＜15150~300活性维生素D的合理应用分期适应症疗法用法剂量调整CKD31、血浆PTH超过相应的目标范围时；2、治疗前必须纠正钙磷水平异常，使Ca×P55mg2/dL23、非肾功能迅速恶化及不愿随访的患者（血钙应以矫正钙浓度为标准：矫正钙=血清总钙+0.8×（4-血清白蛋白g/dl））小剂量持续疗法（也适用于CKD5期患者的维持治疗阶段）0.25/d，口服1、若能使PTH降低至目标范围，可减少原剂量的25~50%，甚至隔日服用。并根据PTH水平调整剂量，最终选择最小剂量维持PTH在目标范围2、如果PTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的25~50%，治疗4~8周后PTH仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法。CKD4CKD5大剂量间歇疗法（也适用于CKD3、4期持续治疗无效者）PTH300~500pg/ml，每次1~2µg，每周2次，口服。PTH500~1000pg/ml，每次2~4µg，每周2次，口服.PTH1000pg/ml，每次4~6µg，每周2次，口服。钙敏感受体激动剂calcimimetics钙敏感受体可以有效调节PTH的分泌,通过对其激动剂的研究发现,Ⅱ型钙敏感受体激动剂可抑制PTH分泌,有效治疗甲旁亢,其无升高血钙的作用，可与维生素D制剂合用。盐酸西那卡塞（cinacalcet，商品名Sensipar）是唯一一种美国食品与药品管理局批准上市的Ⅱ型钙敏感受体激动剂,不仅可以降低循环中的iPTH水平，还降低钙磷乘积水平。甲状旁腺切除术手术指征：iPTH800pg/ml，顽固高钙或/和高磷血症，活性VitD治疗无效；甲状旁腺体积≥0.5cm3，存在腺瘤或结节手术方式：甲状旁腺次全切除术；甲状旁腺全切除术+前臂自体移植术术后处理：充足补钙，防止“骨饥饿”（三）CRF的药物治疗5.防治感染6.高脂血症7.口服吸附和导泻：包醛氧淀粉、活性炭、大黄、甘露醇、中药等。8.糖尿病肾衰竭调整胰岛素的用量9.高尿酸血症：无症状不需治疗，有痛风，口服别嘌醇片和碳酸氢钠。10.皮肤瘙痒：口服抗组胺药，控制高磷，强化透析（三）CRF的替代治疗血液透析腹膜透析肾移植２、肾移植CRF透析指征关于CRF血透指征尚无统一标准，依照我国经济条件，目前多主张肌酐清除率为10ml/min左右时开始维持性血透。其它参考指标有：①尿钠40mmol/L②血肌酐707.2μmol/L；③尿量1500毫升；④有中枢神经系统症状；⑤严重的胃肠道症状；⑥有水钠潴留（水肿、高血压、心功能不全）；⑦难以纠正的贫血；⑧日常生活不能自理。血液透析血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。血液透析适应症（应掌握）急性或慢性肾衰中毒充血性心力衰竭急性肺水肿严重水、电解质、酸碱平衡紊乱血液滤过及血液透析滤过血液滤过是在单超基础上发展起来的不同于血透的血液净化方法，以对流的方式滤过清除血中水分及毒素。其优点在于血流动力学稳定，对中大分子物质清除效果好，但对小分子毒素清除不如血透。常用于危重病人的血液净化治疗，也可作为血透的补充分治疗，以清除蓄积的大分子毒素和治疗血透某些并发症如神经病变等。血液透析滤过：血液透析滤过则在透析的基础上兼具了部分血液滤过功能，主要用于中分子毒素蓄积的患者。连续性肾脏替代疗法（CRRT）：又名床旁血液滤过，用于危重患者抢救。血液灌流血液灌注是一种吸附式的血液净化方法，将血液引入灌注器，通过灌注器内的活性炭或树脂等吸附剂清除血中代谢产物和外源性毒物。血液灌注清除中分子物质、肌酐、尿酸等效果很好，但对尿素清除很差，且对电解质、酸碱紊乱和水负荷无作用，故在尿毒症病人仅用于血透的补充或联合治疗，以加强血透净化效果。血液灌注还用于药物和毒物中毒，可单独或与血透联合应用抗凝治疗肝素或低分子肝素可引起出血，有出血者应无肝素透析腹膜透析腹膜是被覆于腹膜腔的浆膜层，腹膜面积和成人体表总面积相近，约2m2，分为壁层腹膜和脏层腹膜。由间皮细胞和结缔组织构成。腹膜上有丰富的毛细血管，溶质和水的交换清除必须通过血管的内皮细胞间孔、基底膜和上皮细胞孔、腹膜间质、腹膜的间皮细胞间孔和腹膜的不流动层，最终到达腹膜，凡