慢性肾衰竭

慢性肾衰竭主要内容概述病因与发病机制临床表现诊断治疗定义：慢性肾衰竭是由各种慢性肾脏病（CKD）进展到晚期，引起肾单位和肾功能不可逆性丧失，导致代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱、内分泌失调等为特征的临床综合征。慢性肾衰竭晚期称之为尿毒症（Uremia)。概述CRF分期肾功能代偿期肾功能失代偿期（氮质血症期）肾功能衰竭期（尿毒症前期）尿毒症期分期GFRSCr症状肾功能储备下降期（代偿期）50-80%正常无氮质血症期（CRF早期）25-50%＜450轻肾衰竭期10-25%450-707有尿毒症(CRF晚期）＜10%＞707有临床分期：常见病因肾小球肾炎慢性肾盂肾炎遗传性肾炎多囊肾梗阻性肾病糖尿病肾病高血压肾病病因与发病机制三、发病机制（一）慢性肾脏病进行性恶化的机制（二）尿毒症症状的发生机制（一）慢性肾脏病进行性恶化的机制1.健存肾单位日益减少肾单位破坏→健存肾单位代偿“三高状态”→肾小球硬化，肾单位破坏→健存肾单位越来越少→恶性循环→肾功能衰竭2.蛋白尿加重肾脏损害引起肾小管间质损害及纤维化3.RAAS系统的活化加速肾小球硬化和肾间质纤维化4.高血压加重“三高状态”引起肾动脉硬化和狭窄，导致肾缺血5.高蛋白饮食加重“三高状态”增加尿蛋白排泄，加重蛋白尿的肾损害作用6.脂质代谢异常通过产生氧自由基导致组织损伤(二)尿毒症各种症状的发生机制1.尿毒症毒素2.水、电解质和酸碱平衡失调3.肾脏内分泌功能障碍4.矫枉失衡1．尿毒症毒素（1）小分子毒素分子量＜500da，如尿素、肌酐、胍类、胺类等。引起消化系统症状、皮肤瘙痒和出血倾向等（2）中大分子毒素分子量＞500da，如PTH、β2-微球蛋白、生长激素、溶菌酶等引起心血管并发症、肾性骨病、周围神经病变、淀粉样变性等2．水、电解质和酸碱平衡失调（1）水过多水肿、高血压、心衰等。（2）电解质紊乱高钾血症、低钙血症等。（3）代谢性酸中毒3．肾脏内分泌功能障碍（1）促红细胞生成素（EPO）减少→肾性贫血（2）1，25—（OH)2D3合成减少→肾性骨病GFR↓(矫枉)浓度正常机体损害(失衡)(促进排泄)血中某物质(P)↑某因子(PTH)↑4.矫枉失衡一、水、电解质和酸碱平衡失调1、钠、水平衡失调:水钠潴留、脱水2、钾的平衡失调:高钾血症（酸中毒、输库存血、药物等）尿毒症常见死亡原因之一3、钙和磷的平衡失调:低钙高磷临床表现4、酸中毒严重代酸是尿毒症常见死亡原因之一临床表现：严重代酸可出现深大呼吸,甚至出现脑病、休克等。机制：1.酸性代谢产物的潴留。2.肾小管泌氢功能降低和HCO3-重吸收障碍。3.肾小管产氨能力下降。诊断依靠血气分析（1）高血压和左心室肥大高血压、容量负荷、贫血、动-静脉吻合术后（2）心力衰竭:尿毒症患者重要的死亡原因之一机制：水钠潴留、高血压、贫血、尿毒症性心肌病、酸中毒等（3）心包炎可分为尿毒症性或透析相关性（4）动脉粥样硬化:高血压、脂代谢紊乱有关（5）呼吸系统症状：尿毒症性肺炎、尿毒症性胸膜炎二、心血管和肺症状1.贫血发生的机制：正色素正细胞性贫血（1）EPO生成减（2）铁、叶酸摄入减少（3）毒素导致红细胞生存时间缩短和抑制骨髓造血（4）慢性失血，过度抽血（5）感染（6）蛋白质的缺乏三、血液系统表现2.出血倾向表现：鼻出血、皮肤瘀斑、消化道出血、严重者颅内出血多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染3.白细胞异常四、神经、肌肉系统症状(尿毒症脑病)早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等周围神经病变：肢体麻木、肌肉无力、肢端袜套样感觉丧失透析失衡综合征五、胃肠道症状食欲不振（常见的最早期表现）恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者发病率较高）六、皮肤症状皮肤瘙痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容）下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差七、肾性骨营养不良症为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：纤维囊性骨炎：PTH↑肾性软化症(小儿为肾性佝偻病)：活性VD3↓、铝中毒骨质疏松症：酸中毒肾性骨硬化症症状:骨痛、自发性骨折骨活检八、内分泌失调胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长性功能障碍九、代谢失调及其他●体温过低●碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少）●高尿酸血症●脂代谢异常（透析亦不能纠正）十、易于并发感染1.原因免疫功能低下、白细胞功能异常2.尿毒症常见的感染•肺部，尿路，皮肤感染•透析患者动静脉瘘感染•肝炎病毒感染五、实验室检查（一）血常规正细胞正色素性贫血（二）尿常规低比重尿、蛋白尿、血尿、管型（三）血生化检查血钙降低、血磷升高、高血钾、血碳酸氢根降低（四）肾功能检查（评估GFR）BUN和Scr升高Ccr降低（五）B超：双肾缩小，肾实质回声增强、结构紊乱诊断一、慢性肾衰竭的诊断1.有肾衰竭所致的多系统临床症状。2.实验室检查异常：BUN、Scr升高，Ccr降低等；B超双肾缩小，肾实质回声增强、结构紊乱。3.与急性肾衰竭的鉴别慢性肾衰竭与急性肾衰竭的鉴别：急性肾衰竭慢性肾衰竭病史肾毒性毒物接触史CKD病史夜尿增多无可有少尿早期出现晚期出现严重贫血无有影像学检查双肾正常/增大双肾缩小，回声增强，结构紊乱指甲或头发肌酐检测正常增高二、基础疾病的诊断原发性慢性肾炎、慢性肾盂肾炎梗阻性肾病、多囊肾等继发性糖尿病肾病、高血压肾病痛风性肾病、狼疮性肾炎多发性骨髓瘤等三、寻找肾功能恶化的诱因血容量不足感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）尿路梗阻（结石）心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物抗生素、X线造影剂急性应激创伤（严重创伤、大手术）高血压高钙血症、高磷血症或转移性钙化、高尿酸血症治疗一、治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因二、延缓慢性肾衰竭的发展应在慢肾衰的早期进行（一）原发疾病的治疗1．糖尿病肾病控制血糖2．高血压肾病控制血压3．痛风性肾病降尿酸4．多发性骨髓瘤化疗5．狼疮性肾病激素和免疫抑制剂治疗6．梗阻性肾病解除梗阻……（二）纠正加重肾损害的因素1、纠正血容量不足2、纠正心衰3、控制感染4、积极降压5、解除尿路梗阻6、停止使用肾毒性药物（三）延缓肾衰竭的发展1、饮食治疗（1）限制蛋白饮食GFR50m1／min，限制蛋白质:GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR20m1／min每日可加5g优质蛋白（2）高热量摄入摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需125.6kJ／kg(30kcal／kg)，富含维生素B、Ｃ和叶酸，多食用植物油和食糖（3）GFR其他饮食指导钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐钾的摄入:尿量每日超过1L，无需限制钾低磷饮食：每日不超过600mg饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量＞1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入2、必需氨基酸的应用EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。α－酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平3、控制全身性和(或)肾小球内高压力首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞350μmol/L者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用4、其他高脂血症治疗与一般高血脂者相同高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇大黄蒲公英黄芪5、中医药疗法1、水、电解质失调（1）钠、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入速尿２０mg，每日三次已透析者加强超滤和限制钠水摄入四、并发症治疗（2）高钾血症的处理A、限制钾的摄入，停用ACEI。B、增加钾的排泄。C、纠正酸中毒。高钾血症＞6.5mmol／L●l0％葡萄糖酸钙20ml稀释缓慢IV●5％NaHCO3100mlIV（5分钟完）●50％葡萄糖50—l00ml+胰岛素6—12Uivdrip●呋塞米40-200mg/次，静脉滴注●透析（3）代谢性酸中毒轻度酸中毒口服碳酸氢钠１－２g，每日三次二氧化碳结合力﹤13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L，同时补补充葡萄糖酸钙严重代酸应紧急血液透析（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良限磷饮食口服肠道磷结合药钙剂骨化三醇：透析病人甲状旁腺切除（1）高血压（多为容量依赖性）（2）尿毒症心包炎：强化透析约一周（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析２、心血管和肺并发症3、血液系统并发症小量多次输新鲜血（HB60g/L）红细胞生成素，同时补铁、叶酸、维生素B12EP0的副作用：高血压４、感染使用无肾毒性、广谱抗生素剂量根据GFR调整５、神经精神和肌肉系统症状充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状肾移植后周围神经病变可显著改善骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状６、其他（1）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素（2）皮肤瘙痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析透析疗法透析适应征：￭慢性肾衰竭尿毒症期即GFR＜10ml/minScr＞707umol/LBUN＞28mmol/L￭出现严重并发症包括血液透析、腹膜透析和肾移植四、替代治疗２、肾移植