重症-许煊

儿童重要体征背后的秘密----儿科常见重症疾病识别方法及处理北京军区总医院附属八一儿童医院儿童重病部许煊（一）小儿重症肺炎（二）重症腹泻病小儿重症肺炎的界定（一）•WHO儿童重症肺炎：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及发绀。•卫生部儿童常见病指南对重症肺炎界定:(1)发绀;(2)严重呼吸窘迫;(3)不能喝水。小儿重症肺炎的界定（二）•《小儿内科学》重症肺炎诊断标准（常用）•病情重,全身中毒症状明显。•除呼吸系统严重受累外,其他系统亦明显受累:急性心力衰竭、末梢循环衰竭、心肌炎,急性呼吸衰竭,中毒性脑病,败血症,明显水、电解质紊乱,中毒性肠麻痹,脓胸、脓气胸、张力性气胸、肺脓肿。•小儿肺炎合并下列疾病者:先天性心脏病并严重心血管功能不全者,Ⅱ度以上营养不良者,严重佝偻病者,免疫功能缺陷者。小儿重症肺炎的界定（三）•病理生理界定有二点（最新）:一是严重的通、换气功能障碍;二是重症全身炎症反应(即出现低灌注、休克或多脏器功能障碍)。两点当中符合一点即可视为重症肺炎。•而存在肺炎高危因素者如1)早产儿、2)低体重、3)先天性心脏病、4)先天性畸形、5)营养不良或有遗传代谢病等应引起高度重视。•对有肺炎高危因素的患儿,即使来诊时肺炎并不重或未达到重症肺炎的标准,也应视为重症肺炎来对待,最好收住院治疗,因为肺炎高危儿一旦患肺炎,易转变成重症肺炎,更易发生并发症,病死率更高。小儿重症肺炎的界定（四）•我个人认为：判断肺炎病情轻重应从肺部病变轻重、肺外器官受累情况及有无基础疾病或其他高危因素几个方面来考虑,还应该动态观察,对肺炎轻重的发展趋势有一个动态的估计。•对有肺炎高危因素的患儿,即使来诊时肺炎并不重或未达到重症肺炎的标准,也应视为重症肺炎来对待,最好收住院治疗,因为肺炎高危儿一旦患肺炎,易转变成重症肺炎,更易发生并发症,病死率更高。•呼吸频率（年龄组不同）•节律•呼吸费力程度（鼻扇，三凹征，辅助呼吸肌）•气体进出情况（听诊）小儿呼吸功能快速评价－呼吸动脉血气分析是判断呼吸衰竭客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型标准为海平面平静呼吸空气条件下1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2正常或下降2.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg判断呼吸功能3.吸O2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO260mmHg可判断为吸O2条件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO260mmHg可计算氧合指数，其公式为氧合指数=PaO2/FiO2＜300mmHg提示呼吸衰竭鼻导管吸O2流量2L/minPaO280mmHg举例FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29氧合指数=PaO2/FiO2=80/0.29＜300mmHg提示呼吸衰竭肺炎住院指征•有下列1项者:•呼吸空气条件下,血氧饱和度(SaO2)≤0.92(海平面)或≤0.90(高•原)或有中心性发绀;•呼吸空气条件下,婴儿呼吸≥60次/min,年长儿40次/min,除外发热、哭吵等因素影响;•呼吸困难:鼻扇及胸部三凹征;•间歇性呼吸暂停,呼吸呻吟;•持续高热3～5d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者;•胸片等影像学证实双侧或多肺段受累或肺叶实变并不张、胸腔积液或短期内病变进展者;•拒食或并有脱水征;•家庭不能提供恰当充分的观察和监护,或2个月龄以下患儿。收住或转至ICU的指征•具备下列1项者:•吸入氧体积分数(FiO2)≥0.6,SaO2≤0.92(海平面)或≤0.90(高原);•休克和(或)意识障碍;•呼吸加快,脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象,伴有或不伴pa(CO2)升高;•反复呼吸暂停或出现慢而不规则呼吸。重症肺炎的处理策略•优先经鼻持续呼吸道正压（NCPAP）呼吸支持策略•NCPAP对重症肺炎并呼衰和心衰,尤其是肺炎先心病的婴儿具有心肺功能联合支持作用•除急性心肺衰竭、全身衰竭、重症休克、中枢性呼衰者、PH〈7.0直接行气管插管机械通气外,均可首先应用NCPAP并在短时内（15-30MIN）根据疗效决定是否继续应用。•在NCPAP支持下病情仍不能控制,血气分析无改善或病情进行性加重,可终止NCPAP改行机械通气。二、腹泻病重度脱水•脱水，特别是重度脱水，是儿科的急危症状，患儿正常的新陈代谢无法进行。•临床主要表现为患儿皮肤弹性极差、粘膜极干燥、口渴无泪、少尿或无尿、昏睡甚至昏迷、休克等，严重时可导致患儿死亡，必须正确处理。重度脱水•失水量约占体重的10%以上(100～120ml/kg),患儿呈：•重病容、精神极度萎靡、表情淡漠、昏睡甚至昏迷。•皮肤发灰、干燥、弹性极差、捏起皮肤皱摺不易平展。•眼窝及前囟深陷、眼闭合不全、两眼凝视、哭无泪、口腔粘膜极干燥。•由于血容量明显减少，可出现休克表现，如皮肤呈花纹状、心音低钝、脉搏细数、血压下降、四肢厥冷、尿极少或无尿。休克的判断和处理气道通气呼吸氧运输循环灌注•休克是血液灌注不能满足组织代谢需要的一种临床状态休克时血压可以正常或降低正常生命体征与年龄的衡量标准年龄呼吸频率心跳频率收缩压130~40110~16070~902~520~3095~14080~1006~1215~2080~12090~1101212~1660~10090~120年龄收缩压（mmHg）的第5百分位值0~1月601月~1岁70大于1岁70＋年龄×2大于10岁＜90小儿血压观察临床判断--脏器灌注•皮肤•脑•肾脏大脑低灌注•意识水平分级Levelofconsciousness清醒—Awake对声音反应—Responsivetovoice对疼痛有反应—Responsivetopain对疼痛无反应—Unresponsive–肌张力，瞳孔大小肾脏低灌注尿量Urineoutput•正常:1-2mL/kg/hr•低灌注：1ml/kg/hr•反映肾小球滤过率,反映肾血流,反映重要脏器的灌注•需要留置导尿管精确持续监测时实尿量•膀胱内存留的尿量不反映肾脏目前的灌注情况休克临床表现临床表现轻度(脏器低灌注)早期(休克代偿期)重度(休克期)晚期(休克失代偿期)神志轻、委靡或烦躁模糊、昏迷面色肢温苍白、发花、肢冷青灰、肢绀湿冷CRT2～3秒3秒脉搏细速微弱、摸不到，心音低钝血压、脉压正常或偏低30mmHg明显下降、测不出尿量少（1ml/kg.h）少或无尿呼吸略快，过度通气呼吸困难、节律不整实验室高乳酸血症，低氧各脏器功能不全指标乳酸与危重症•正常人血乳酸浓度为（1.0±0.5）mmol/L•≥2.0mmol/L即为高乳酸血症，≥5.0mmol/L时常伴代谢性酸中毒。•乳酸清除率对评估预后具有较高的临床价值KobayashiS,GandoS,MorimotoY,etal.Serialmeasurementofarteriallactateconcentrationsasaprognosticindicatorinrelationtotheincidenceofdisseminatedintravascularcoagulationinpatientswithsystemicinflammatoryresponsesyndrome.SurgToday，2001，31(10):853～859.小儿休克的早期临床表现和早期诊断earlyclinicalpresentationanddiagnosis•脏器低灌注lowperfusion：－急性神志改变acutementalchange－皮肤skincolor：苍白pale，湿冷，发花，CRT2’’－少尿oliguria：尿量1ml/kg.h（1小时以上）－高乳酸血症（2mmol/L）•需频繁连续评估（1h）-呼吸次数60次/分；-呼吸浅表或呼吸困难：三凹征、鼻扇、呻吟；紫绀-心率：5岁，80或160次/分，5岁，60或140次/分；-嗜睡或惊厥,面色苍白，皮肤发凉发花。过度哭闹或过度安静。需要密切观察监护的临床状态从识别重症和危重症状态开始•危重状态识别与评估•心肺功能快速评估，需频繁连续评估-呼吸次数60次/分；-呼吸浅表或呼吸困难：三凹征、鼻扇、呻吟；紫绀-心率：5岁，80或160次/分，5岁，60或160次/分；-嗜睡或惊厥,面色苍白，皮肤发凉发花。过度哭闹或过度安静。液体复苏实施过程中的问题•(1)复苏液量不足:近些年对休克时进行充分液体复苏的重要性,已充分肯定。主要强调第1小时液体复苏的速度和量,国外指南主张:以等张晶体或胶体液20mL/kg作为一个剂量,5～10min静脉推注,然后评估体循环和组织灌注情况(如心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等)。第1小时可能需要60mL/kg。•(2)纠正代谢性酸中毒：研究证明pH降至7.25时，对心血管功能和血管活性物发挥作用无不利影响，因此以维持血pH7.20为治疗目标。•酸中毒纠正后可能发生其他电解质异常：主要是低钙、低钾、高血糖或低血糖，当Ca++0.9mmol/L时，应给予干预，可用葡萄糖酸钙或氯化钙静脉滴注。K+2.5mmol/L时静脉补钾。成功复苏的指标是•(1)心率下降;•(2)血流灌注改善,表现为脉搏有力,神志精神状态好转,四肢温暖,皮肤颜色好转,毛细血管再充盈时间≤2s;•(3)平均动脉压(MAP)65mmHg;•(4)尿量1mL/(kg·h);•(5)CVP8～12mmHg;•(6)混合静脉血氧饱和度(SvO2)0.70;•(7)乳酸4mmol/L或碱缺失正常。谢谢！