急性心梗抢救流程释解

急性心肌梗死抢救流程重症医学科杨自生AMI的定义AMI的诊断与鉴别诊断AMI的抢救流程一、定义：冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。二、诊断：根据典型的临床表现，特征性心电图演变以及血清生物标志物的动态变化，可作出正确诊断。肌酶升高时间高峰时间恢复正常MYO（肌红蛋白）1-2h12h24-48hCTnI（肌钙蛋白I）3-4h11-24h7-10dCTnT（肌钙蛋白T）3-4h24-48h10-14dCK-MB（肌酸激酶同工酶）4h16-24h3-4d症状出现6h内测定为阴性的，6h后应复查；症状出现7h后应同时测定肌红蛋白和肌钙蛋白，如均为阴性，可排除心肌梗死二、鉴别诊断：1、急性肺栓塞2、主动脉夹层三、抢救流程第一步：紧急评估1、有无气道阻塞2、有无呼吸，呼吸的频率和程度3、有无脉搏，循环是否充分4、神志是否清楚三、抢救流程清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或者插管心肺复苏（CPR）三、抢救流程第二步：（无上述情况或经处理解除危及生命的情况后）停止活动，绝对卧床休息大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林300mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5-20µg/min泵入胸痛不能缓解，吗啡3～5mg静脉注射，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸三、抢救流程迅速完成12导联的心电图怀疑右室心梗，加做右胸导联（V3R-6R）怀疑后壁心梗，加做后壁导联（V7-9）简捷而有目的询问病史和体格检查检查心肌酶学、电解质和凝血功能必要时床边X线检查三、抢救流程第三步：评估心电图（分三种情况）1、STEMI（ST段抬高性心肌梗死）2、NSTEMI（非ST段抬高性心肌梗死）和高危UA（不稳定型心绞痛）3、中低危UA三、抢救流程三、抢救流程三、抢救流程三、抢救流程三、抢救流程三、抢救流程1、STEMI抢救流程抗凝他汀类硝酸酯类β-受体阻滞剂ACEI或ARB不能延迟的心肌再灌注治疗下列情况首选溶栓发病3h内，且不能及时行介入治疗不具备24h急诊PCI治疗条件，无法迅速转运就诊—球囊扩张与就诊—溶栓时间相差超过60分钟溶栓禁忌症歌诀:出血缺血脑肿瘤;主夹高压有外伤;近期手术穿刺术(穿刺大血管)；溶栓适应症除了禁忌症都可以考虑溶栓①两个或两个以上ST段抬高或病史提示急性心梗伴LBBB（左束支传导阻滞）,起病时间12h,患者年龄75岁;②STEMI患者年龄75岁,权衡利弊仍可考虑;③STEMI发病时间已达12~24h,但如有进行性缺血性胸痛,广泛ST段抬高者可考虑;下列情况不考虑溶栓1、STEMI患者症状发生大于24h，且已缓解2、STEMI患者12导心电图ST段压低，且不考虑后壁心梗溶栓成功的依据1、CK-MB酶峰值提前出现(14h内),是判断溶栓是否成功的指标2、ST段于2h内回降50%3、2h内胸痛基本消失4、2h内出现再灌注心律失常(频发的室早)溶栓药物：瑞替普酶，（10MU/支）只能静脉使用。10MU+10MU分两次静脉注射,每次缓慢推注2min以上,两次间隔为30min。注射时应使用单独的静脉通路，不能与其它药物混合后给药，也不能与其它药物使用共同的静脉通路。溶栓药物：尿激酶，（10万U/支）静脉滴注：150万单位溶于生理盐水或5%葡萄糖100ml静脉滴注，全量于45~90分钟内均匀输入。三、抢救流程2、NSTEMI和高危UA抢救流程抗凝他汀类硝酸酯类β-受体阻滞剂ACEI或ARBⅡb/Ⅲa拮抗剂2、NSTEMI和高危UA抢救流程收住监护室进行危险分层，高危：顽固性缺血性胸痛反复或继续ST段抬高室性心动过速血流动力学不稳定左心衰竭征象（如气促、咯血、肺啰音）三、抢救流程3、中低危UA抢救流程抗凝他汀类硝酸酯类β-受体阻滞剂ACEI或ARBⅡb/Ⅲa拮抗剂6h后复查心肌酶3、中低危UA抢救流程收住急诊或者监护病房：连续心肌标志物检测反复查心电图，持续ST段监护精神应急评估诊断性冠脉造影如无心肌梗死或缺血证据，允许出院