脑梗死再灌注治疗

急性脑卒中的再通治疗从理论到实践脑卒中已经成为我国头号健康杀手卒中已成为我国首位致死原因12010年中国前三位致死疾病卒中（170万人）冠心病（93.4万人）恶性肿瘤（94.87万人）3/4卒中患者出现不同程度的残疾2每4名患者中，有3名出现不同程度残疾每年用于卒中医疗费用高达400亿元31.Lancet.2013;381:1987-2015.2.卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:23.LiuL,etal.Stroke.2011;42:3651-3654背景有理可循血栓形成是缺血性卒中的直接原因血栓堵塞血管血流减少背景有理可循急性缺血性卒中大量神经元丧失SaverJF.Stroke2006;37:263-266神经元丧失突触丧失加速衰老每秒32,0002.3亿8.7小时每分钟190万140亿3.1周每小时1.2亿8300亿3.6年背景有理可循早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键缺血中心区(不可逆性脑损伤)2缺血半暗带(可逆性脑损伤)2未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡1早期再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤21.SaverJF.Stroke2006;37:263-62.GonzálezRG.AJNRAmJNeuroradiol.2006;27(4):728-35缺血半暗带背景有理可循1.静脉溶栓（超声辅助溶栓）2.动脉内治疗动脉溶栓（桥接治疗）导丝球囊碎栓机械取栓（merci/penumbra,solitaire/trevo）急诊支架血管再通的方式背景有理可循再灌注治疗方式的选择背景-有理可循决策-有法可依治疗-有据可查背景有理可循8政府导向：国家卫计委提倡构建全国心脑血管病医疗救治体系•2015年3月发布，该通知强调：•一、加强急诊急救体系建设•二、提升急性心脑血管疾病医疗救治相关专业医疗服务能力•三、提高急性心脑血管疾病医疗救治质量•“省级卫生计生行政部门要充分发挥国家级、省级行业组织、质控中心等专业作用，加强对急救中心、网络医院开展急性心脑血管疾病医疗救治工作的指导和考核，……逐步形成规范的胸痛中心、卒中中心诊疗模式。要将符合医疗救治条件的急救中心、网络医院名单以多种形式及时向社会公布。”•四、加强专业人员培训和公众健康教育通过了《急性脑卒中患者区域协同急救技术方案》《国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》国卫办医函〔2015〕如何建立脑卒中绿色通道–组织化管理卒中患者的医疗模式–把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统–目的是提供给卒中患者最佳医疗服务，包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施–缩短入院到CT检查和治疗的时间–快速神经科评价–更多的病人收入急性卒中单元–减少死亡率和致残率–减少医疗成本什么是卒中中心？建立卒中中心有什么好处？卒中中心建设的紧迫性多学科并肩作战如何建立脑卒中绿色通道如何建立一个通畅的卒中绿色通道？1.JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.急性脑卒中院内救治的目标：黄金1小时背景有理可循入院到溶栓治疗时间(DNT)≤60分钟到达急诊的疑似卒中患者医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）CT扫描完成读CT及实验室检查报告完成符合溶栓指征患者尽快血管开通MarlerJR,etal.ProceedingsofaNationalSymposiumonRapidIdentificationandTreatmentofAcuteStroke;December12-13,1996.首诊医生负责（掌握溶栓的适应症、禁忌症）。2.医生接诊后，5-10分钟内完成问诊、查体和门诊病历书写。3.初步NIHSS评分，快速血糖监测除外低血糖，立即通知住院总。开出血尿常规、凝血四项和心电图、头颅CT检查单（并电话预约）。急诊室护士负责抽血，同时开通肘正中静脉通路（双通道），输生理盐水。所有检查申请单盖“急诊溶栓”样章。急诊科职责实施有法可依如何实践？------程序化卒中治疗策略快速识别卒中FASTFacialweakness(面部无力)能笑吗？嘴歪吗？ArmWeakness(上肢无力)双上肢可以上举吗？Speechproblems(语言问题)能清楚说话和理解言语吗Testallthreesympoms(检查所有上述症状)实施有法可依确定发病时间•患者最后基线状态为发病时间，而非发现时间•尽可能根据最后正常时间推断发病时间实施有法可依确定发病时间病例介绍急诊(7:30am)收女性患者，76岁6:00am晨起时发现左侧肢体无力、言语不清5:20am如厕时一切正常请问——实施有法可依确定发病时间Q1.根据以上资料，推定发病时间应为A.6:00amB.5:20amC.不能确定实施有法可依确定发病时间解释：患者凌晨5:20am如厕时处于正常状态，清晨6:00am起床时发现肢体无力。出于治疗决策的目的，如果不能得到确切的发病时间，应将发病时间定为患者最后一次被见到处于正常状态的时间,也就是其最后一次如厕时间5:20am基于发病时间的卒中治疗策略实施有法可依66后循环卒中12小时内机械取栓有禁忌症：机械取栓有禁忌症：机械取栓是否需要紧急干预呼叫急诊卒中团队？出血性卒中OR缺血性卒中?CT:高密度OR低密度？实施有法可依确定发病时间确定卒中类型实施有法可依神经内科住院总职责Part11.溶栓小组成员陪同患者行头CT检查或头MRI。2.CT室医生接到有“急诊溶栓”字样的申请单，立即检查，并出示急诊报告，提示有无出血及其它病变。（要求30分钟内完成从做检查到出示报告）。3.溶栓小组人员在此过程中向家属交代有关溶栓事宜，初步判定是否适宜溶栓，通知病房安排床位，办理住院手续。•任何情况下首选头颅Ct平扫•不要为了多模态影像而完成多模态影像•可在不增加DNT基础上完成多模态影像•尽快明确卒中机制，选择合适的再通治疗方法实施有法可依流程优化重点•鉴别脑出血•可能发现：–早期脑缺血改变（灰质－白质分界的消失＝不可逆损伤）–缺血最严重区域首先出现–侧枝循环差预测溶栓出血和再闭塞•薄层Ct平扫可能提高早期脑卒中敏感性实施有法可依头颅CT平扫的意义PostgradMedJ2010;86:409e418对于急性脑卒中提高警惕性，熟悉解剖结构，了解常见的脑沟脑回位置，注意双侧对比。实施有法可依•头颅Ct平扫•头颅Ct平扫／DWI+CTA／MRA•评估侧枝循环方法包括：–多相位CTA–Ct灌注成像匹配–MRIPWI－DWI匹配–T2FLAIR实施有法可依多模态影像确定发病机制，实现精准治疗•一是利用病灶中心CBF比值(即rCBF)判定。研究认为:rCBF为0.20是缺血脑组织存活的最低域值,当rCBF0.20时,脑组织出现梗死；rCBF在0.20---0.35之间,提示缺血半暗带的存在。•另一方法是根据rCBF和rCBV不匹配来判断。当缺血的脑组织rCBF和rCBV均下降提示其为梗死区域；rCBF下降而rCBV正常或者轻度增加,则提示为缺血半暗带。实施有法可依多模态脑CT预测缺血半暗带溶栓越早获益越多静脉溶栓有很明显的时间依赖性，时间越早，获益越多。RT－PA的疗效有时间依赖性。治疗应当尽早开始，患者到院后至RT－Pa溶栓治疗时间（DNT）时间应当控制在60分钟之内（Ia证据，新推荐）不要为了多模态而多模态实施有法可依流程优化重点缺血性卒中溶栓前评估实施有法可依评估内容NIHSS评分临床症状辅助检查结果凝血血小板溶栓前评估Tips：抽血检查的时机NIHSS评分实施有法可依溶栓前评估实施有法可依目前世界上较为通用的、简明易行的脑卒中评价指标较为全面的评价了脑卒中后的功能障碍，评价标准客观，可操作性强NIHSS可预测卒中溶栓后30天死亡率JAmHeartAssoc.2012;1(1):42实施有法可依静脉溶栓的入选标准静脉溶栓适应症1临床诊断脑梗死2CT排除颅内出血无大面积脑梗死3年龄18-80岁4卒中症状体征持续至少1小时，治疗前无明显改善5发病4.5小时内首选静脉溶栓6NIHSS评分＜20分，或≥2分实施有法可依静脉溶栓禁忌症1.CT检查发现高密度病灶（出血）、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围变大）、急性低密度病灶MCA供血范围的1/3,或脑沟消失，颅内肿瘤，动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2.发病时伴有癫痫发作3.3个月内有脑梗死或心急梗死病史（陈旧小腔隙性脑梗死除外）4.3月内严重创伤或者大手术5.目前或者6个月内有显著出血性疾病6.既往有颅内出血病史，或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）静脉溶栓的排除标准实施有法可依7.体检发现活动性出血或外伤（如骨折）的证据8.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病9.有脑卒中病史，并伴有糖尿病（谨慎）10.严重的中枢神经系统损害的病史（肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术）11.出血性视网膜病变或者其他出血性眼部病变史12.细菌性心内膜炎，心包炎13.延长的或者创伤性心肺复苏（2min）,过去10天内分娩或者近期非压迫血管的穿刺14.急性胰腺炎、已经证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）静脉溶栓的排除标准实施有法可依15.妊娠期或者哺乳期16.动脉瘤、动静脉畸形、或具有增加出血危险的肿瘤17.已经口服抗凝药（如华法令），且INR1.7；或者48小时内接受过肝素治疗（APTT超过正常范围）18.近期未使用口服抗凝剂或肝素的患者，已获得凝血结果显示PT＞15S或APTT延长（治疗前48h避免应用抗凝药物，24h内避免阿司匹林）19.血小板计数100x10920.积极的降压治疗后高血压仍未得到控制：间隔至少10分钟，重复3次测得的收缩压≥180mmHg,或舒张压≥100mmHg。21.血糖2.7mmol/L，或血糖＞22.2mmol/L。静脉溶栓的排除标准实施有法可依•筛选合适的病人•改良RANKIN评分，预测mRS评分大于3分，获益大•抓重点，多比喻，用图表，缩短知情同意谈话时间•知情谈话的要点：•1.简单明了的脑卒中病情解释，致残率、致死率高•2.溶栓治疗是目前国际上唯一推荐最有效的治疗方法，解释下静脉溶栓•3.溶栓治疗获益：获益是风险的10倍，每3人中有一人获益•4.溶栓治疗后患者可能获得的良好预后恢复社会功能，不溶栓结局可能如何•5.溶栓治疗的黄金时间，每耽搁1分钟就有190万个神经细胞死亡，时间就是大脑，时间就是生命。实施有法可依流程优化重点佛度有缘人溶栓药物治疗方法尿激酶：3h：100万U，3-6h：150万U或100万U-150万U，溶于生理盐水100-200ml中，持续静滴30min，结束后用生理盐水冲管，确保给药剂量的准确。r-tPA：剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余90%剂量溶于生理盐水100ml中连续静滴，60min滴完（最好使用电子微量输液泵），结束后用生理盐水冲管，确保给药剂量的准确。静脉溶栓实施方法实施有法可依动脉溶栓实施有法可依动脉溶栓的PROTACT研究•2013AHA/ASA《急性缺血性卒中早期治疗指南》倡导的也是一个类似于桥接治疗的理念：•I/C动脉溶栓需在有资质和经验的卒中中心进行；•I/A支架取栓器（Solitaire/Trevo）疗效优于螺旋取栓器（Merci）；•IIa/B单用机械取栓或与药物溶栓联用是合理的；•IIb/B有静脉溶栓禁忌症患者，使用动脉溶栓或机械取栓是合理的选择。动脉取栓适用于静脉溶栓禁忌的患者实施有法可依动脉溶栓的实验实施有法可依动脉取栓的动画实施有法可依血管再通≠再灌注血管再通不一定伴随充分的血管再灌注或组织再灌注。如在大的闭塞性病变中，由于远端血管存在栓塞或微循环闭塞，再通后无组织再灌注，这种