急性上呼吸道感染和流行性感冒

全国基层医疗机构抗菌药物合理应用培训项目急性上呼吸道感染和流行性感冒周新上海交通大学附属第一人民医院第一节急性上呼吸道感染Cold-急性上呼吸道感染定义•鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称•常见病原为病毒，仅少数由细菌引起临床类型•普通感冒•流行性感冒•以咽炎为主要表现的上呼吸道感染上呼吸道感染病原•病毒感染：急性上呼吸道感染病毒引起者占70%~80%，主要有鼻病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、冠状病毒、ECHO病毒等。•细菌感染：以溶血性链球菌为最多，其次为肺炎链球菌、葡萄球菌和流感嗜血杆菌等。主要表现为咽炎和扁桃体炎。Cold-发病特点发病率:成人平均每年2-4次儿童平均每年4-8次季节性强：冬春季为高发季节主要通过空气中飞沫传播，也可通过被传染的手和用具传染，传染性强Cold-发病诱因全身或呼吸道局部防御功能降低，如受凉、淋雨、疲劳等鼻腔及咽粘膜充血、水肿，大量漏出液及渗出液。修复迅速，不造成组织损伤。感冒病理Cold-普通感冒的临床表现91.2%0%20%40%60%80%100%咽痛流涕喷嚏头痛鼻塞咳嗽发热85%75%61.3%60.6%45.3%28.6%感冒是具有一系列综合症的疾病体检可见鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血以咽炎为主要表现的急性上呼吸道感染•起病较急•咽部痒、烧灼感•声音嘶哑•咽喉部疼痛•发热咽部、喉部明显充血、水肿扁桃体肿大、充血、表面有浅表溃疡或脓性分泌物颌下淋巴结肿大、压痛临床表现体检Cold-感冒的并发症鼻窦炎急性支气管炎慢支急性发作中耳炎肺炎心肌炎肾小球肾炎风湿病实验室诊断•病原体：常见病毒有鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒。•急性细菌性上呼吸道感染的病原菌主要为溶血性链球菌，也可由流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄球菌等引起。可取咽部分泌物作革兰染色和细菌培养。•血常规：病毒感染时外周血白细胞总数正常或降低，细菌感染时血白细胞总数和中性粒细胞增高。鉴别诊断•过敏性鼻炎•急性气管－支气管炎治疗•普通感冒和急性病毒性上呼吸道感染具有自限性，一般病程在5-7天•病毒感染无特效药•治疗原则为对症治疗，减轻患者症状•病程较重或年老体弱者应卧床休息，多饮水•无需预防性使用抗生素Cold-对乙酰氨基酚解热镇痛盐酸伪麻黄碱消除鼻粘膜充血氢溴酸右美沙芬镇咳马来酸氯苯那敏缓解由过敏引起的不适感冒需要全面对症治疗各有效成份协同作用,提高疗效•临床上常应用上述成份组合的复方制剂•为了避免抗过敏药物引起的嗜睡副作用，有些复方制剂分为日片和夜片，仅在夜片中加入抗过敏药，如马来酸氯苯那敏•无发热者可选用不含退热成分的感冒药如新康泰克，每日2次，每次1片，2-3天•有发热者用含有对乙酰氨基酚的感冒药日夜百服咛，白天服日片，晚上服夜片，2-3天泰诺，每日2次，每次1片，2-3天•急性细菌性上呼吸道感染明确细菌感染，如急性咽炎、急性扁桃体炎，可选用青霉素、大环内酯类、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）等抗菌药物治疗，疗程5-7天第二节流行性感冒定义•流行性感冒，简称流感，由流感病毒引起•流感病毒，可分为甲、乙、丙（A、B、C）三种类型•人们常说的流感，大多指甲型和乙型流感•流感病毒的特点是容易变异•流感主要通过含有病毒的飞抹在空气中传播•甲型流感病毒是人类流感的主要病原，此外还可感染猪（猪流感病毒）、马等哺乳类动物，以及感染鸡、鸭、侯鸟等禽鸟类动物（禽流感病毒）；乙、丙型仅感染人类•目前感染人的禽流感病毒亚型主要为H5N1、H9N2、H7N7，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高，容易引起大流行发病率症状和体征•流感的潜伏期一般为1-3天•起病急骤，以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显•发热通常持续3-4天，体温可高达39℃-40℃，常伴有头痛、畏寒，全身肌肉酸痛和乏力等症状•临床表现为高热、烦躁、呼吸困难、紫绀等•流感的并发症主要为肺炎、呼吸衰竭、休克等•流感可分为单纯型、肺炎型、胃肠型和中毒型四种临床表现类型•病情严重者常发生于老年人、儿童和有慢性疾病者实验室诊断•病原学：鼻咽部分泌物或口腔含漱液可分离出流感病毒。呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性。•血常规中血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞相对增加，重症患者淋巴细胞总数降低。•血清学检查在该病初期和恢复期（2周以上）双份血清抗流感病毒抗体滴度呈4倍或以上升高。流感不同于普通感冒•流感是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病•流行病学特点：突然爆发、迅速蔓延、波及面广•流感临床症状较重，可引起死亡，死亡者多位年迈体衰、年幼多病或有慢性基础疾病者Cold-普通感冒和流感的区别特征普通感冒流感病原体鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒流感病毒发热少见典型症状，常为高热(39-40度)，持续3-4天头痛少见显著全身疼痛轻微常见,且严重乏力、虚弱轻微早期出现,显著，可持续1-2周鼻塞、喷嚏、咽痛常见有时有胸部不适、咳嗽轻度至中度、干咳常见,可能严重并发症较少见支气管炎、肺炎、可威胁生命人禽流感•高致病性禽流感病毒引起的急性传染病•临床特点为：有家禽接触史，急性起病，以发热为主。重者可迅速出现肺炎，急性呼吸窘迫综合征。•人禽流感的死亡率高达50％以上。•一旦遇到可疑人禽流感病例，应先采取消毒隔离措施，同时通知当地疾病预防控制中心进行呼吸道分泌物禽流感的核酸、抗原等检测。“疑似病例”和“确诊病例”治疗原则•采取消毒隔离措施•及早应用抗流感病毒药物：早期（起病1～2天内）使用，可取得最佳疗效•加强支持治疗和预防并发症•合理应用对症药物抗病毒药物•神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir）扎那米韦（zanamivir）•离子通道M2阻滞剂金刚烷胺（amantadine）及其衍生物甲基金刚乙胺（rimantadine）•广谱抗病毒药利巴韦林（ribavirin）√√金刚乙胺（rimantadine）√√金刚烷胺（amantadine）√√扎那米韦（zanamivir）√√√√奥斯他韦（oseltamivir）预防治疗预防治疗乙型流感甲型流感适应证抗流感病毒药物离子通道M2阻滞剂•对甲型流感病毒有活性，抑制其在细胞内的复制。在发病24～48h内使用，可减轻发热和全身症状，减少病毒排出，防止病毒扩散。100mg或200mg/d100mg每天2次不推荐使用不推荐使用金刚乙胺≤10mg/d100mg每天2次100mg每天2次5mg.kg-1.d-1（最高150mg’/d)分2次金刚烷胺≥6513～1610～121～9年龄（岁）药名不良反应•中枢神经系统有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等，其发生率金刚烷胺高于金刚乙胺•胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些不良反应一般较轻，停药后大多可迅速消失神经氨酸酶抑制剂奥司他韦是一种口服、高选择性流感病毒神经氨酸酶抑制剂，于流感发病48h内早期使用均可以明显缩短症状持续时间和减轻症状严重程度，降低并发症发生率75mg，每日2次，连服5天不良反应较少，一般为恶心、呕吐等消化道症状，也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等报道各型抗流感病毒药物的特点•疫苗：流感病毒表面抗原的频繁变异使疫苗不能提供全面的保护•M2抑制剂：（如金刚烷胺）只对甲型流感病毒有效，并不能减少流感所带来的相关并发症，而且更容易引起神经系统和消化道的副作用及耐药性（30％），临床应用有限•核苷类药物：（利巴韦林）目前还没有对流感病毒有效的药物•神经氨酸酶抑制剂：新型抗流感药物，能够同时应对甲型和乙型流感的预防（80％～90％）和治疗，耐药率低•流感的早诊、早治、早防是对流感个体治疗和流行控制的关键•以流行病学史和临床症状为依据的诊断，其准确性高达77％•抗流感病毒药物早期使用，才能取得最佳疗效•对“流感疑似病例”的治疗原则：及早应用抗流感病毒药物治疗中成药•板蓝根冲剂、小柴胡冲剂、鱼腥草冲剂等具有清热、解毒作用，也可以使用预防接种•对于65岁以上老年人，有慢性基础疾病者及反复呼吸道感染的儿童等高危人群，每年接种1次流感疫苗，可以有效预防和减少流感的发生。谢谢