胃癌根治术

南京医科大学第一附属医院中心手术室胃癌根治术葛经武刘畅张青青主要内容适用证2手术步骤4解剖生理1疾病讨论3预后5概述胃癌（gastriccarcinoma）：全球:男性第二位女性第一位中国:首位50岁以上男女发病率为2:1胃的解剖胃的毗邻胃的淋巴胃的淋巴引流与胃的动脉分布一致，分为4个区域（1）胃左动脉供应区域淋巴结（2）胃右动脉供应区域淋巴结（3）胃短动脉和胃网膜左动脉区域淋巴结（4）胃网膜右动脉区域淋巴结胃淋巴结的分组不同部位胃癌的淋巴结分站站别胃窦部胃体部贲门部全胃第1站3.4.5.61.3.4.5.61.2.3.41.2.3.4.5.6第2站1.7.8.92.7.8.9.10.115.6.7.8.9.10.117.8.9.10.11第3站2.10.11.12.1312.1312.1312.13第4站14.15.19.2014.15.19.2014.1515.16.19手术适应症1、胃底贲门癌2、胃体癌3、胃窦癌已侵及胃体者4、皮革样胃癌5、多发性胃癌6、胃部分切除术后的残胃癌病因学1.地域环境与饮食生活：明显的地域差异熏烤、腌制、饮食中缺少新鲜蔬菜与水果2.幽门螺杆菌感染：促使硝酸盐转化为烟硝酸盐及亚硝胺引起粘膜炎症及加速粘膜上皮增值、毒性产物具有促癌作用3.癌前病变：癌前条件和癌前病变4.遗传和基因癌前条件胃多发息肉14.0%腺样息肉40.0-50.0%胃溃疡1.0-5.0%萎缩性胃炎8.6—13.8%1.2—7.1%残胃1.0—5.0%胃巨皱襞症10%恶性贫血4倍于正常人群定义：指某些引起胃癌发生的危险性明显增加的胃良性疾病和病理改变。主要的癌前期疾病有：癌前病变不典型增生（轻、中、重）增生浸润癌原位癌定义：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理性变化定义：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理性变化定义：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理性变化定义：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理性变化正常病理大体分型组织学分型胃癌的扩散与转移临床病理分型大体分型早期胃癌：局限与粘膜或粘膜下，不论转移和大小小胃癌(10mm)微小胃癌(5mm)一点癌进展期胃癌：中期胃癌：超出粘膜下，侵入肌层晚期胃癌：浆膜下层或超出浆膜外浸润临近脏器或有转移Ⅰ型息肉样型Ⅱ型表浅型Ⅲ型溃疡型早期胃癌Ⅱa浅表隆起型Ⅱb浅表平坦型Ⅱc浅表凹陷型日本内镜学会1962年进展期胃癌Ⅰ型（结节型）边界清楚突入胃腔的块状癌灶Ⅱ型（溃疡局限型）边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶Ⅲ型（溃疡浸润型）边界模糊不清的浸润性溃疡状癌灶Ⅳ型（弥漫浸润型）沿胃壁各层全周性浸润生长严重时：皮革胃Borrmann分型组织学分型世界卫生组织1979年普通型特殊型乳头状腺癌未分化癌管状腺癌腺鳞癌粘液腺癌鳞状细胞癌粘液（印戒）细胞癌类癌低分化腺癌胃癌的扩散与转移直接浸润：肝、胆、胰、脾、横结肠、肠系膜、腹膜血性转移：肝(40%)、肺(30%)、胰腺、肾上腺、骨种植转移：腹腔、盆腔、卵巢(Krukenberg‘s瘤)淋巴转移：胃癌的主要转移途径临床分期0期TisN0M0Ⅰa期T1N0M0Ⅰb期T1N1M0T2a/bN0M0Ⅱ期T1N2M0T2a/bN1M0T3N0M0Ⅲa期T2a/bN2M0T3N1M0T4N0M0Ⅲb期T3N2M0Ⅳ期T4N1-3M0T1-3N3M0T0-4N0-2M1临床表现症状体征腹部胀痛上腹部压痛食欲减退和消瘦淋巴结肿大进食梗阻和呕吐腹水、盆底种植结节呕血、黑便、贫血梗阻、黄疸贫血貌、消瘦、恶病质诊断大便潜血检查----初筛上消化道造影----病变范围超声、CT----病变范围胃镜+组织活检----确诊依据腹水病理----腹膜转移淋巴结活检----左锁骨上肿瘤标志物----CEA、CA199、CA724等X线钡餐检查X线检查是胃癌主要的检查方法，X线钡剂检查在胃癌的定性检查中具有重要意义气钡双重对比压迫法低张造影术CT检查胃癌的定位、范围的确定、浸润深度、周围器官的侵犯、淋巴结的转移有极大的临床价值；在肿瘤的定性诊断和鉴别诊断方面亦有一定意义。特别在术前帮助判断肿瘤能否切除有肯定价值。平扫增强图1患者侧位像示胃窦部肿块仍与胰腺粘连，手术证实肿瘤广泛外侵，未能切除。图2胃底部胃癌Ⅳ期，胃底部肿块突破浆膜，胃壁外缘毛糙，肝内出现小结节状转移灶。胃镜检查★胃镜是诊断早期胃癌的最好方法。★避免漏诊，活检标本必须达7块以上。★小胃癌：1cm。★微小胃癌：0.5cm。正常胃底黏膜皱襞排列杂乱，与胃体大弯侧皱襞相连接。可见少量澄清的胃液聚集于胃底。胃癌胃镜表现治疗原则手术为主的综合治疗：早期胃癌★根治性切除术：目前唯一治愈手段。★姑息切除术：减少负荷，缓解症状★术前、术中、术后辅助化疗、放疗以及生物免疫治疗晚期胃癌化疗★姑息切除术：减少负荷，缓解症状★化疗、放疗、介入治疗、生物免疫治疗、中药治疗术式分类根据治愈性分为：根治性切除术姑息性切除术根据胃切除的部位分为：全胃切除术近端胃切除术远端胃切除术术式分类根据区域淋巴结清除范围分为：D0未能全部清除第1站淋巴结D1全部清除第1站淋巴结D2全部清除第1、2站淋巴结D3全部清除第1、2、3站淋巴结D4全部清除第1、2、3、4站淋巴结胃癌根治程度A级手术：DN淋巴结清除的范围已超过转移淋巴结的站别，同时在胃切缘1cm内无癌灶。B级手术：D=N淋巴结清除的范围仅是限于已有转移淋巴结的站别，或胃切缘1cm内无癌浸润。C级手术：姑息性切除术。术前准备麻醉：静脉复合麻醉，气管内插管手术体位：仰卧位或者半侧卧位用物准备：器械敷料：一次性物品：高值耗材：1、常规消毒铺单卵圆钳夹消毒垫消毒皮肤，四块小开刀巾，两条剖腹被2、切口：腹部正中切口23号手术刀，两块干纱布，递甲状腺拉钩以牵开手术野3、常规进腹、探查病变，确定手术方式生理盐水湿纱布，腹腔拉钩或S拉钩等深部探查手术器械4、分离大网膜弯血管钳，4号丝线结扎，6*14圆针1号线缝扎5、游离十二指肠降部直角、弯血管钳，组织剪，1号线结扎，5*12圆针1号线缝扎6、清除胰头后总胆管、肝动脉及周围淋巴组织直角钳、弯血管钳、扁桃钳，4号线结扎，6*14圆针1号线缝扎7、处理胃右动静脉弯血管钳，组织剪，4号线结扎，6*14圆针1号线贯穿缝扎8、清除胃左动脉根部和腹腔动脉附近淋巴组织递直角钳、扁桃钳分离、4号线结扎9、处理胃左动静脉递直角钳、弯血管钳，4号线结扎，6*14圆针1号线贯穿缝扎10、切断结扎冠状静脉递直角钳、弯血管钳、组织剪，4号线结扎11、于肝脏附着处断离小网膜递直角钳、弯血管钳、4号线结扎12、分离食道下段、切断迷走神经递直角钳、弯血管钳、4号线结扎13、取下胃和附着组织胃钳、弯血管钳、大直角钳，小圆刀切断，碘伏棉球消毒14、食道残端作荷包并置入蘑菇头递7*17圆针、7号线15、消化道重建（1）于空肠近端距屈氏韧带15～20cm处切断空肠递直角钳、弯血管钳、4号线结扎（2）从空肠远端插入吻合器将食道吻合石蜡油棉球润滑吻合器主体，6*14圆针1号线浆肌层加强（3）60mm闭合器将空肠残端闭合递闭合器、小圆刀，切除残留组织，6*14圆针1号线加强（4）将空肠近端距食道空肠吻合口处50~60cm的空肠作端端吻合递6*14圆针1号线，缝合空肠后壁、全层、前壁（5）间断缝合空肠系膜裂空处递6*14圆针1号线、线剪16、冲洗腹腔，放引流管递生理盐水，干纱布，消毒纱垫，23号手术刀，弯血管钳，9*24三角针4号线固定引流管17、关腹1、缝合腹膜：递9*24圆针，7号线，线剪2、缝合后鞘、前鞘：递9*24圆针，7号线，线剪3、冲洗切口：S拉钩，生理盐水，干纱布4、缝合皮下组织：递9*24圆针，1号线，间断缝合5、缝合皮肤：递9*24三角针，1号线，间断缝合手术的注意事项胃癌的预后胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关早期胃癌远比进展期胃癌预后要好施行规范治疗Ⅰ期胃癌5年生存率为82%~95%、Ⅱ期为55%、Ⅲ期为15%~30%、Ⅳ期为2%贲门癌与胃上1/3的近端胃癌比胃体及远端癌预后差ThanksForYourAttentionTheEnd无菌管理污染手术肿瘤手术补液体温