RDS共识

欧洲早产儿呼吸窘迫综合征防治共识指南（2010版）常立文华中科技大学同济医学院附属同济医院早产儿出生率近年来呈逐年上升趋势：目前＞8%死亡率12.7%～20.8%早产儿占新生儿死亡率国内外75%左右占婴儿死亡数60%～70%胎龄愈小，体重愈轻，死亡率愈高存活者脑瘫、智力障碍等伤残发生率也高早产儿围产儿死亡数我国早产儿现状＜1500g存活率发达国家1000～1499g95～98%700g～1000g72%500g～700g43%日本世界上早产儿死亡率最低的国家25w死亡率20%22w存活率29.4%死因国外呼吸窘迫和先天性畸形国内呼吸窘迫、颅内出血和感染RDS主要发生于早产儿发病率随胎龄↑而↓EuroNeoStat2006统计的发病率23–25周91%26–2788%28–2974%30–3152%由于Surfactant分泌在分娩时增加，39前的低危胎儿不应选择性剖宫产，否则易患RDS或其他呼吸系统疾患欧洲新生儿专家小组根据截止2009年最新文献的证据对2007年制定欧洲的RDS防治共识指南进行修改目的：最大限度提高存活率，减少不利影响一、产前处理---建议20072010未明确（有发生RDS高危因素的早产儿应在具备专业复苏技术并能提供后续呼吸支持，如气管插管和机械通气的中心出生）1、应将存在早产高危因素的孕妇转运到有新生儿RDS抢救经验的围产医学中心（C）（在NICU出生的胎龄＜27周早产儿，第一年死亡率减少一半。）一、产前处理---建议200720101、应该给所有孕周＜35周有可能发生早产危险的产妇产前使用单疗程倍他米松，包括早产已不可避免、产前出血、胎膜早破或任何需要选择性早产的情况，这种治疗显著降低新生儿RDS、IVH和NEC发生率及新生儿病死率（A）（倍他米松可降低PVL的发生率)2、给所有孕周23-35周有可能发生早产危险的产妇产前使用一个疗程的激素（A）一、产前处理---建议200720102、分娩前胎膜早破的产妇应每隔6小时给予500mg的红霉素，以减少早产的可能（A）3、对胎膜早破的产妇应使用抗生素，以降低发生早产的危险性（A）（Co-amoxiclav→NEC发生率↑7年ORACLE资料二者无区别，红霉素→脑功能受损和脑瘫）一、产前处理---建议200720103、不推荐使用抗分娩药，没有证据证实能改善预后但可以短期使用，以争取时间完成一个疗程产前皮质类固醇的使用和/或将孕妇安全转运到围产中心（A）4、可以短期使用抗分娩药，以争取时间完成一个疗程产前皮质类固醇的使用和/或将孕妇安全转运到围产中心（A）一、产前处理---建议200720104、虽然产前应用第一疗程皮质激素后还未分娩，给予第二疗程产前皮质激素会减少RDS的发生，但没有发现其他方面的好处，因此不推荐使用第二疗程（A）（出生时体重轻、头围小，长期随访随访脑瘫↑、胰岛素抵抗；倍他米松与地塞米松相比，前者PVL发生率↓。5、由于产前皮质激素的长期不良反应还不确定，如果仍存在发生RDS的危险，可以使用第二疗程（D），例如在多胎，激素可能利大于弊（C）二、产房处理---建议20072010未提到1、如果可能，延迟结扎脐带至少30-45秒，并使新生儿体位低于母亲，以增加胎盘-胎儿输血（A）(胎盘内血占早产儿的一半，可使早产儿血容量增加8–24%，尤其是阴道分娩。→红细胞压积↑、输血↓、IVH↓)二、产房处理---建议200720101、复苏中尽可能使用低浓度氧，但要保证心率大于100次/分，以减少脑血管收缩，降低死亡率（B）2、用氧复苏时，应使用空-氧混合仪，以控制氧浓度，尽可能使用最低氧浓度，同时保持心率在正常范围。在开始复苏时使用30%氧浓度，然后根据情况调节（B）。新生儿出生时正常的SpO2为40-60%，5min时升至50-80%，10min时升至85%以上（B）二、产房处理---建议200720102、复苏开始后，使用面罩或鼻塞式的CPAP，压力至少5-6cmH2O，以稳定压力，建立功能残气量（D）3、自主呼吸时，使用面罩或鼻塞CPAP，压力至少5-6cmH2O（B）二、产房处理---建议200720103、如果复苏中使用正压通气，应使用能限制最大吸气峰压的复苏装置，以避免过大的潮气量，减少肺损伤（D）4、为了保持适当的PEEP，最好使用T-piece通气给氧（C）5、如果需要正压通气，应避免潮气量过大（D）新生儿复苏T-组合装置新西兰生产二、产房处理---建议200720104、对面罩正压通气效果欠佳的患儿或需要PS的患儿需要气管插管（D）6、如果患儿对正压给氧没有效果或预计需要用PS，应保留气管插管（D）二、产房处理---建议200720108、对胎龄＜28周早产儿，在辐射台复苏时，为避免发生低体温，应使用塑料薄膜袋或包裹（A）三、肺表面活性物质的应用—背景PS防治的意义：1、过去20年，PS革命性地改变了新生儿呼吸治疗2、PS使用被多中心随机试验证实，已进行Meta分析3、PS预防或治疗可以降低气胸，减少新生儿死亡4、PS治疗的最佳剂量、使用时机、使用方法和制剂等方面都已进行了相应的临床研究三、肺表面活性物质的应用---建议200720101、对已患有或有NRDS高危因素者，应使用PS，已证实能降低死亡率，减少肺气漏的发生（A）1、对已患有或有RDS高危因素者，应使用天然型PS（A）三、肺表面活性物质的应用---建议200720102、所有胎龄27w者，应在生后15min内应用PS，胎龄26w-30w需要插管或母亲产前未使用激素者，可考虑使用PS预防（A）2、所有胎龄26w早产儿，应在生后15min内预防性使用PS。对需要气管插管的所有早产儿RDS，也应使用PS预防（A）三、肺表面活性物质的应用---建议200720103、对未曾治疗的患儿，如临床出现RDS证据，需氧进行性增加，应尽早使用PS（A）。每个医院应制定具体方案，规定RDS进展到何种情况需使用PS（D）3、对未曾治疗的患儿，如存在RDS证据，应早期使用PS（A）。每个NICU应根据胎龄、产前激素使用情况、RDS进展等制定具体方案（D）三、肺表面活性物质的应用---建议200720104、如果有证据提示RDS在进展，持续不能离氧，需要机械通气，或在6cmH2O压力CPAP下氧浓度50%者，需要使用第2剂或第3剂PS,以减少气胸和死亡率（A）4、如果有证据提示RDS在进展，持续吸氧，需要机械通气，应使用第2剂，有时需要第3剂PS（A）三、肺表面活性物质的应用---建议200720105、对使用CPAP的患儿，如果病情进展需改用机械通气，则考虑使用第二剂PS（D）未提到三、肺表面活性物质的应用---建议200720106、天然PS疗效优于人工合成PS，牛肺PS与猪肺PS疗效相同（A），但猪肺PS200mg/kg相比牛肺PS在降低死亡率方面更有优势（B）6、对中重度RDS患儿，开始治疗时猪肺PS200mg/kg比100mg/kg效果更好（B）(200mg/kg半衰期长、起效快)三、肺表面活性物质的应用---建议200720107、如果患儿使用PS后情况稳定，应缩短呼吸机使用时间，尽早撤离呼吸机改为CPAP（B）7、如果患儿使用PS后情况稳定，应尽早拔管撤离呼吸机，改为无创的呼吸支持（nCPAP或鼻塞间隙正压通气（NIPPV））（B）四、氧疗---建议200720101、吸氧的患儿，在任何时候血氧饱和度都应＜95%,从而减少ROP和BPD的发生（D）1、吸氧的患儿，血氧饱和度应维持在85-93%之间（D）四、氧疗---建议200720102、应用PS后，应尽快降低FiO2，避免发生血氧高峰，后者与I和II度IVH有关（C）2、应用PS后，应尽快降低FiO2，避免发生血氧高峰（C）四、氧疗---建议200720103、可考虑肌注VitA，能减少BPD的发生，每周3次，连续使用4周（A）未提四、氧疗---建议20072010未提到3、新生儿应避免发生SaO2波动（D）200720101、对所有存在RDS高危因素的患儿，如胎龄＜30周未使用机械通气者都应使用CPAP，直到临床状况被进一步评估（D）1、对所有存在RDS高危因素的患儿，如胎龄＜30周未使用机械通气者都应使用CPAP，直到临床状况被进一步评估（D）五、CPAP在RDS中的作用---建议RDS患儿可用nCPAP替代MV提供呼吸支持越早应用nCPAP，避免用MV可能性越大；如出生时即应用，可能减少surfactant和MV的需要；如MV拔管后改nCPAP，压力至少5cmH2O可减少再插管。五、CPAP在RDS中的作用---建议200720101、对所有存在RDS高危因素的患儿，如胎龄＜30周未使用机械通气者都应使用CPAP，直到临床状况被进一步评估（D）1、对所有存在RDS高危因素的患儿，如胎龄＜30周未使用机械通气者都应使用CPAP，直到临床状况被进一步评估（D）五、CPAP的作用---建议200720102、为减少机械通气的使用，RDS患儿应早期联合使用PS和CPAP（A）2、为减少机械通气的使用，RDS患儿应早期联合使用PS和CPAP（A）五、CPAP的作用---建议200720103、比较短的双鼻孔鼻塞比单鼻孔鼻塞在减少插管方面更优，刚撤机患儿CPAP压力至少6cmH2O，可以减少再次插管（A）3、应使用比较短的双鼻孔鼻塞CPAP（而不是单鼻孔鼻塞）以减少气管插管，CPAP压力至少5cmH2O（A）六、机械通气策略呼吸衰竭的患儿应使用机械通气所有MV均可导致肺损伤，近期：气胸和间质气肿，远期：BPD→严格掌握指征、尽可能缩短时间通气策略和技术比通气模式更重要机械通气的目标和原则维持理想的血气分析结果副作用降至最少肺损伤血流动力学不稳定其他低碳酸血症→PVL、BPD等，应尽量避免！原则常频适合的PEEP、PIP稳定复张后的肺高频持续膨胀压(CDP)在整个呼吸周期维持肺的膨胀治疗RDS的四阶段肺复张、稳定、恢复和撤机。六、机械通气策略---建议200720101、呼吸衰竭的患儿应使用机械通气提高存活率（A）1、呼吸衰竭的患儿应使用机械通气提高存活率（A）六、机械通气策略---建议200720102、各种机械通气模式都可能发生肺损伤，应尽可能缩短机械通气使用时间，抓住机会成功拔管（D）2、应尽可能缩短机械通气使用时间，以减少发生肺损伤（B）3、应根据病情随时调节MV参数，以维持最适肺容量(C).六、机械通气策略---建议200720103、低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能避免（B）4、低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能避免（B）六、避免和减少机械通气20072010包括：caffeinetherapyCPAPornasalintermittentpositivepressureventilation（NIPPV)withorwithoutsurfactantINSUREPermissivehypercapnia,andaggressiveweaningwithearlyextubation.六、避免和减少机械通气200720101、呼吸暂停应用咖啡因，用利于撤机(A).所有需机械通气的高危儿，如出生体重＜1,250g，需用CPAP或NIPPV均应用咖啡因(B).2、应优先考虑nCPAPorNIPPV，以避免或减少气管内插管（B).一项最大的围产试验，包括2006例、体重1250g、呼吸暂停早产儿在生后头10天随机分为咖啡因组或安慰剂组，直到不需治疗时。结果：咖啡因组较安慰剂组提前一周撤离呼吸机机，BPD发生明显↓（36vs47%）治疗期间婴儿体重增加暂时减轻，但18个月后随访显示咖啡因组死亡率或神经系统并发症↓（OR0.77，95%CI0.64–0.93）、脑瘫(OR0.58;95%CI0.39–0.87)、认知障碍(OR0.81;95%CI0.66–0.99)↓。一CAP队列的组间分析发现，接受