腰椎管狭窄护理查房

主要内容病史介绍护理要点相关知识回顾护理诊断措施治疗进展病例选择姓名：××年龄：67岁性别：男床号：21床诊断：腰椎管狭窄病史介绍患者因腰痛、活动受限伴左下肢放射痛，左足小腿麻木感20天入院，于2013年8月31日拟“腰椎管狭窄症”收住，18住年前曾因腰椎间盘突出症行腰后路椎板开窗髓核摘除术，有高血压病史，无药物过敏史护理体检：T36.5℃，P74次/分，R19次/分，Bp177/97mmHg，步入病房，自由体位。腰椎4、5棘突压痛（+），腰椎活动受限。左大腿周径较健侧减小，双下肢肌力正常，左足及小腿外侧浅感觉减弱，左侧直腿抬高试验60º，左侧加强试验（+），右侧直腿抬高试验70º，右侧加强试验（-），左跟腱反射减弱病史介绍入院后医嘱予以完善术前检查，于2013年9月3日在气管插管全麻下行“腰椎管狭窄腰后路椎板切除减压+钉棒内固定术”，手术过程顺利，硬膜囊撕裂予以修补。术后安返病房，切口留置引流管一根，术中予以保留导尿。遵医嘱予心电监护，吸氧，抗炎消肿补液治疗。9月4日尿管拔除，小便自解，术后患者切口引流量较多，考虑脑脊液漏，指导其头低脚高位，9月6日拔除切口引流管，伤口敷料有较多渗液。嘱其俯卧位，切口处盐袋压迫。现患者伤口外敷料干燥。饮食、睡眠、排泄均正常，心理状态稳定。病情观察要点1、生命体征及神志的观察；2、观察切口引流及尿液的量、颜色、性状；3、观察双下肢感觉、活动情况；4、观察下肢有无肿胀、末梢血运情况；5、皮肤情况；6、疼痛的观察；7、心理状态及合作程度。相关知识回顾1、腰椎管狭窄定义2、病因3、临床表现4、治疗护理5、脑脊液漏临床表现6、脑脊液漏诊断护理腰椎管狭窄定义•腰椎管狭窄症是指各种原因引起的骨质增生或纤维组织增生肥厚，导致椎管或神经管的内径较正常狭窄，刺激或压迫由此通过的脊神经根或马尾神经而引起的一系列临床症状。临床上以腰4、腰5发病率最高，多见于40岁以上的人群。腰椎管狭窄病因腰椎管狭窄的常见病因有以下几类：•⑴发育性腰椎管狭窄：这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致。•⑵退变性腰椎管狭窄：主要是由于脊柱发生退行性病变所引起。•⑶脊柱滑脱性腰椎管狭窄：由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位，使椎管进一步变窄，同时脊椎滑脱，可促进退行性变，更加重椎管狭窄。•⑷外伤性椎管狭窄：脊柱受外伤时，特别是外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。•⑸医源性椎管狭窄：除因为手术操作失误外，多由于脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板减压后再于局部行植骨融合术，其结果使椎管变窄压迫马尾或神经根，引起腰椎管狭窄症。•⑹腰椎部的各种炎症：包括特异性或非特异性炎症，椎管内或管壁上的新生物等均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强直性脊柱炎、均可引起椎管狭窄症。临床表现腰背痛60%以上的患者伴有腰背痛，可有腰背痛、腰骶部痛和下肢痛，下肢痛为单侧或双侧，多在站立、过伸或行走时加重临床表现间歇性跛行这是最具有特点的症状，行走数十米或百米即出现下肢酸胀、乏力、疼痛甚至麻木、步态失稳，难以继续行走。坐或下蹲休息后症状可缓解或消失，但继续行走后又可重复上述表现。临床表现马尾神经综合征当狭窄严重压迫马尾神经时，表现为会阴部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障碍等，严重影响生活质量，需要及早手术治疗。体征：体征轻于症状•1、腰部后伸受限及压痛：病人常取腰部前屈位。腰椎生理前凸减少或消失，下腰椎棘突旁有压痛。•2、感觉、运动和反射改变：常为多条神经根轻微受压引起，故体征不典型，常轻于症状，少数病人无明显体征。辅助检查•1、X线片检查腰部X线摄片可显示椎体后缘增生、增大且向椎管中线偏移的关节突关节、下关节突间距变小及椎板间隙狭窄等骨性结构退变后的表现。但X线不易定位。•2、CT检查可显示中央椎管、侧隐窝狭窄,黄韧带肥厚和腰椎间盘突出等征象。•3、椎管造影有较高的诊断价值，当脊柱前后径小于或等于8毫米时即可诊断为腰椎椎管狭窄症，但有一定的不良反应。•4.MRI检查用以判断腰椎病变。其影像显示的组织结构清晰度和组织结构间的关系比CT扫描和椎管造影效果好，且对人体无害，已有代替椎管造影的趋势，是目前常用的诊断方法。诊断•1、三大症状：间歇性跛行，主观症状重而客观体征相对少，腰背部疼痛活动受限；•2、影像显示骨性或纤维结构的相对狭小，压迫硬膜囊和神经根做出诊断。治疗手术治疗保守治疗保守治疗用于早期狭窄尚未形成持续压迫者•卧床休息•骨盆牵引•理疗按摩腰围保护适当的抗炎药物等手术治疗如果保守治疗3个月无效，自觉症状明显且持续性加重，影响正常生活和工作；或出现明显的神经根痛和明确的神经功能损害，尤其是严重的马尾神经损害；以及进行性加重的腰椎滑脱、侧弯伴随相应的临床症状出现，则需要进行手术治疗。并发症术后感染脑脊液漏神经损伤其他：下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染等并发症34121术前护理2术后护理3康复锻炼计划4健康教育围手术期护理术前护理1.心理护理根据患者不同社会背景、心理状态，讲明手术目的及术前术后注意事项。注重给予情感支持和心理安慰，以减轻患者心理负担，消除其紧张情绪。2.术前适应性训训练病人床上大小便，建立床上排便的习惯。教会病人直腿抬高及腰背肌锻炼的方法，做好辅助检查及备皮皮试等。3.呼吸功能锻炼因手术需要采用俯卧位，对患者正常呼吸产生较大影响，故患者入院后应进行呼吸训练，常见的方法有吹气球以及扩胸运动等。4.其他准备患者准备除做好骨科术前常规准备外，还需控制原有的其他内科疾病，把疾患控制在可耐受手术范围。术后护理1.生命体征的监测术后须加强生命体征观察，持续监测心率、血压、血氧饱和度及呼吸变化。密切观察患者的意识、尿量情况等。2.脊髓神经功能的观察密切观察双下肢的肌力，感觉及活动功能、括约肌功能。3.切口引流管的护理保持负压球处于负压状态。翻身时避免牵拉使引流管滑出、扭曲或成角。观察记录引流液的量、颜色、性状。4.体位护理术后将患者平移至病床，先头转向一侧平卧6小时，以减轻麻醉反应及达到压迫止血的目的。每2小时更换体位1次，可以左右侧卧位。5.疼痛护理观察疼痛情况，按时给止痛剂，按需加量，并予以心理护理，分散其注意力6.功能锻炼康复锻炼计划一）：术后麻醉过后开始足踝泵运动：方法：患者平卧，先让足部尽量的跖屈，保持5－10秒后慢慢放松，再逐步背伸，每日3次，每次10-20次，之后逐步增加。以患者耐受为宜。•股四头肌静力收缩：方法：膝下压，大腿前侧肌肉绷紧隆起，持续五秒，放松，每日3次/日，10-15下/次，以患者能耐受为宜。直腿抬高运动方法：患者取仰卧位，膝关节伸直，足背背伸，直腿上举，先单腿后双腿，抬腿幅度适当并保持5s，将腿缓慢放下。可从40°开始，逐渐增大，直到抬高＞70°为止，每日练习2-3次，每次5~10回。以后循序渐进增加。开始训练时，抬腿次数不能太多，以免因神经根水肿而加重疼痛。循序渐进进行。（二）、术后第一天（三）、术后1~2周1、五点支撑法练习：患者平卧于硬板床上仰卧，用头部，双肘及双足撑起全身，使背部尽力腾空后伸。尽量保持5－10s后慢慢躺平。每日3次，每次10到20回。四、术后3~4周2、三点支撑法练习双臂至于胸前，用头与双足底三点支撑，用力收缩背伸肌，每日至少进行30次。五、术后5~6周3、飞燕式练习法俯卧床上。双臂放于身体两侧，双腿伸直然后将头、上肢和下肢用力向上抬起，肘和膝关节伸直，如飞燕状。这种运动的幅度及次数应逐渐增加，以无疲劳和疼痛感为度。要循序渐进，不过度负重及不适当的反复用力，以免造成螺钉疲劳断裂（六）、术后7~8周视恢复情况可下地活动。下地前先佩戴腰围或支具，扶患者缓慢坐起5~10min，无不适后再站起练习站立及步，行走时应挺胸，时间不宜过长。避免重体力劳动，如出现持续性胸腰背痛、神经症状等异常情况，应及时来医院复诊。健康教育•1、平时要多注意合理的劳动姿势与良好的生活习惯。搬抬重物时，髋膝弯曲下蹲，腰背伸直，重物紧压身体后，方能用力起立和迈步。当在背或扛重物时，胸稍前弯，髋膝稍屈，迈步稳，步子不宜大。睡觉时时，头颈部要自然中立位，双髋双膝稍屈，并避免机体受风着凉受潮。2、坐立、或伏案工作不要太久，应该避免因长期保持一种姿势所带来的软组织疲劳，剧烈运动前，注意准备活动及保护。3、对于使用腰部劳动强度大的职业，要配戴有保护作用的宽腰带。预防椎管狭窄首先要有良好的生活习惯，比如不宜坐位或低头过久等等。要从日常的生活习惯开始，养成良好的姿势。•4、避免体重过重。合适的起床方式•起床时，先取侧卧位，双下肢屈曲双下肢缓慢放离床面，双上肢交叉支撑起上半身，直至坐位。•搬抬重物时，应先下蹲，将身体向前靠，使重力分担在腿部肌肉上脊柱术后发生脑脊液漏的原因•①脊柱再次手术者，由于初次手术破坏了局部正常解剖结构，硬膜周围形成较多瘢痕组织并与之粘连，造成组织界限不清。•②术者经验不足，手术操作不熟练、粗暴；手术器械使用方法不当；手术视野不清情况下盲目操作，对术中困难估计不足等。•③过分强调分离瘢痕组织、在粘连严重的硬脊膜区钝性分离，损伤硬脊膜。文献报道,腰椎2次手术脑脊液漏发生率达11.76%以上。脑脊液漏诊断具备以下6个条件之一即可诊断:•(1)脊柱手术后头痛(脑脊液漏造成的脑脊液容量不足所致）、头晕、呕吐,腰背部伤口有淡红色血性液或清亮液体渗出;•(2)手术记录中明确记载有硬脊膜损伤、脑脊液漏、神经根损伤,术后有清亮液体或大量淡红色血性液体渗出;•(3)术后伤口引流管引流出大量淡红色血性液体或清亮液体;•(4)伤口渗出淡红色血性液体或清亮液体;•(5)皮下积液穿刺抽出淡红色液体或清亮液体;•(6)脊髓造影可明确诊断。脑脊液漏的护理:•俯卧、头低脚高位，棉垫加压封闭漏口，弹力胶布固定，应用腹带加压包扎。给患者增加营养，补足液体，防止电解质紊乱，预防感染。预防咳嗽，大便时勿用力以免增加腹压。•预防感染由于脑脊液外渗，漏口及皮肤切口难以愈合,而且很容易引起逆行感染，甚至波及颅内危及生命，故应杜绝一切可能引起感染的因素。同时要密切观察体温变化，特别要注意观察患者有无呕吐、头痛、颈项强直等脑膜刺激症状，必要时行脑脊液检查，做细菌培养检测有无感染迹象。主要护理诊断P1焦虑：与担心疾病预后有关P2舒适的改变：与腰痛与左下肢麻木有关P3有引流效能降低的危险：与缺乏引流相关知识有关P4排尿方式改变：与留置保留导尿P5有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、自主翻身困难有关P6自理能力下降：与术后卧床有关P7潜在并发症-DVT与长期卧床缺乏运动有关P8知识缺乏：缺乏术后康复知识有关P9舒适的改变:与脑脊液漏有关P10便秘：与术后卧床活动量减少、排便姿势改变有关1（1）热情主动与患者交谈，了解其思想动态，给予安慰和解释，取得患者的信任。（2）告知疾病的发生机制、转归过程、治疗方案及相关护理知识，使患者了解自身疾病，积极配合治疗。（3）介绍讲解手术及麻醉相关知识及主管医生的医疗水平及手术成功病例，减少顾虑，增强战胜疾病的信心。（4）完善各项术前检查、准备，作好解释工作。(5）指导床上使用便器、深呼吸有效咳嗽咳痰及直腿抬高试验。2013.9.39：00O1：患者了解疾病及手术知识，情绪稳定，积极配合治疗2013.8.319：30P1：焦虑与担心疾病预后有关2013.8.319：30P2：舒适的改变：与腰痛及左下肢麻木有关I2（1）卧硬板床休息，协助定时翻身，肢体处于功能位。（2）认真倾听患者主诉，教会放松的技巧如：按摩、听轻柔的音乐、深呼吸等（3）遵医嘱使用止痛药物，及时评估其转归情况。2013.9.129：00O2：患者腰痛左下肢麻痛症状好转，舒适感增加。2013.9.315:30P3有引流效能降低的危险：与缺乏引流相关知识有关I3（1）接引流袋低于切口水平，告知引流的目的和注意事项。（2）定时挤压引流管，保持有效引流，防止引流管折叠、受压、脱落等。（3）观察引流液的量、色、性状，并准确记录，有异常及时报告医生予以处理。2013.9.611:00O3切口引流通畅,现已拔