桂枝汤证的解析及桂枝汤方的拓展应用

1桂枝汤证的解析及桂枝汤方的拓展应用【摘要】：通过对桂枝汤证解析，整理桂枝汤原方及其加减方在《伤寒》《金匮》中的拓展应用，进一步明确了桂枝汤证和桂枝汤方的应用范围，以便更好地指导临床实践，提高疗效。【关键字】：桂枝汤证，桂枝汤原方，桂枝汤加减方，拓展应用。桂枝汤证首见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇中，其中第12条、第13条对其详述。第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”第13条：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”桂枝汤证是第一证，桂枝汤方是第一方。在以后的篇章中，以桂枝汤证衍化的证有很多，以桂枝汤方变化的方也有很多，可以说和柴胡证、柴胡方是并列的两个系统的证、系统的方，而且较柴胡汤证、柴胡汤方更多。故掌握好桂枝汤证和桂枝汤方是学好用好《伤寒》、《金匮》的一个重要基础。桂枝汤证在辩证上是表部的一个虚寒证，但其病理却不是表部病的概念可以完整解释清楚的。桂枝汤证的病机为卫强营弱，营卫不和。营主里，卫主外，营卫互根互用，营阴不足，卫阳浮强，故表现为表部的虚寒证。里部营阴不足为根，表部卫阳浮强为外在表现。外感而患虚寒证的患者往往其三部（表、里、半表半里部）平素虚寒，一旦感受外邪，其三部功能就不同程度被邪所抑制，出现以某部表现突出的虚寒证。桂枝汤证就是这样形成以表部表现突出而三部都虚寒的一个证。对于13条历代医家有着不同的观点，其中主要集中了四种观点。第一，成无己，他是第一个全文注释伤寒论的医家，但无深入理解；第二，方有执，他认为13条只是在揭示病名，在证治法上相同，脉证上有所差别，意义无异殊；第三，吴谦，订正了仲景全书，但没有对其加以解释；第四，柯琴，他认为此证是桂枝汤的本证，应以辨证为主，在临床上只要有此证，便可用此方，不必问其是伤寒中风还是杂病，当今人们凿分风寒，而不知辨证，是不正确的。后世医家对此也有诸多评议，认为12条是太阳中风，13条是太阳病，其意思是在说明两个不同的证候。两条文在内容上脉证大同小异，只是13条缺少脉象，13条也被称为是“桂枝四证”。由此可以得出13条是桂枝本证，原文13条既不是12条的简单论述，更不是第13条重出衍文，而是另有深意，其上承第12条太阳中风证主治法，进一步明确了桂枝汤证的概念范畴，从而拓展扩大桂枝汤在临床中的使用范围。桂枝汤方是由桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草组成。其主要功效是解肌祛风，调和营卫。桂枝汤方不仅适用于太阳中风证，其在《伤寒》《金匮要略》都有很大的拓展应用。下面笔者将就桂枝汤原方及桂枝汤加减方在《伤寒》《金匮要略》中的拓展应用进行分述。一、桂枝汤原方的应用（一）太阳中风证原文第12条，太阳中风，脉象浮缓，病机营卫不调，即卫阳浮盛，营阴失守。风寒之邪侵袭，体表营卫之气受邪，卫气奋起抗邪，趋向于外，故发热、脉浮等。用桂枝汤温经通阳，疏风散寒，敛汗养阴，益脾和胃。（二）太阳病原文第42、44、45、95条，第42条太阳表证仍在，若无汗，脉浮紧，为表实2之证，当用麻黄汤。今见“脉浮弱”无论其有汗无汗，均宜桂枝汤。第44条，为太阳表里同病，外有表证，内有不大便之症，此时虽有不大便，但不甚急，治疗原则应先表后里，表解后方可治里，不可颠倒，故宜桂枝汤。第45条为太阳病误下后太阳表证不解，仍以桂枝汤解之。第95条，症见发热汗出，当有轻微恶风脉浮等，证侯尽管不典型，但无明显里热之证，不是里证，仍属表证，当解表邪，故用桂枝汤。（三）杂病原文第53、54条。文中病常自汗出，而无恶寒、头痛、发热等症，则知非为外感，而是杂病。杂病自汗，原因颇多，其中有病在表营卫不和，这种营卫不和的自汗，治当用桂枝汤“复法其汗，营卫和则愈”。第54条亦有汗出，其病机为“营卫不和”，由于卫气开合功能发生障碍，合时阳郁而发热，开时腠疏而汗出，开合失常，故见发热而自汗出，治以桂枝汤发汗祛邪，调和营卫。（四）伤寒原文第56、57、91条。第56条为伤寒不大便六七日，若小便清白，则是邪在表，阳气太重，因风寒外束于皮毛，肺气因失于肃降，则大肠传导失常，故不大便，于是用桂枝汤以调和营卫，表解而里自和。第57条：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”。太阳伤寒发汗后，余邪未尽，仍宜汗解的治法。太阳伤寒发汗后，本应汗出而解，脉静身和。但病人又见“复烦”，此为余邪未尽，治疗再用汗法，但前者已用峻汗，故只需桂枝汤解肌祛风即可，轻度发汗，邪去而不伤正。第91条伤寒误下后表里缓急，伤寒表证当先解表，若使用下法，则为逆治，用四逆汤回阳救逆后，身疼痛仍在，为表证未罢，故用桂枝汤调和营卫，以和其表。（五）阳明病欲解时原文第234条、第240条。此两条是太阳向阳明的传变，表现为阳明病的症候，但太阳证仍在，如脉迟，汗出多，微恶寒，此为表未解，应当托邪外出，故发汗，应当用桂枝汤。此为太阳之病邪不除，燥热成实邪陷阳明，因此临床治疗时应考虑太阳之症候和治法。（六）太阴病兼表证原文第276条：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”本条为太阴兼表证，太阴病，脉本应缓弱，但今脉为浮，说明里虚不甚，且病机向外。此证除脉浮外，可伴发热恶寒、四肢疼痛等症，故以桂枝汤治之，既可调脾胃，又可和营卫，从而达到扶正祛邪的目的。（七）霍乱病原文第387条：“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”本条论霍乱里和而表未解的证治。吐利是霍乱的主证，此言吐利止，说明里气已和，但身痛不休，是表邪未解。此证吐下之后，阳气大伤，津液未复，故不可投以发汗峻剂，以免大汗亡阳，变证再起。既然有表证之未解，亦须解表，宜用桂枝汤微发汗解肌表之邪，且内和脾胃而外调营卫。（八）虚寒下利《金匮要略·呕吐下利病脉证治》篇中虚寒下利第36条：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”本条论述虚寒下利兼表证的证治。由于脾肾阳虚，阴寒内盛，运化失司，故下利清谷不止、腹胀满；又因风寒外袭，邪滞于表，故身体疼痛。应先救里而后治表。救里用四逆汤温里回阳，待阳回利止，然后用桂枝汤解表散寒，调和营卫。（九）妇人妊娠恶阻《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》篇第1条：“师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，3其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”本条论述妊娠的诊断及恶阻的证治。凡值生育年龄的妇女，停经之后，出现平和之脉，只是尺脉较寸脉稍见小弱，同时伴有呕吐、不能食等证，其重者称为妊娠恶阻。冲为血海，隶于阳明脾胃，冲脉之气上逆犯胃，胃气上逆故不能食、呕吐，治宜桂枝汤调和阴阳，温胃降逆。二、桂枝汤加减方的应用（一）《伤寒论》中的应用1、桂枝加葛根汤原文第14条，为太阳中风兼太阳经气不舒的证治，在太阳中风证的基础上兼有“项背强几几”，项强较重，表现为项强连背，头项强痛，拘紧固急，转动不灵，为桂枝汤兼证，故加葛根缓解之。2、桂枝加附子汤原文第20条，为过汗致阴虚汗漏表未解的证治，“逐漏不止”此为阳脱之象，故造成小便难，四肢微急，但恶风仍在，故在桂枝汤基础上加附子以回阳固脱。3、桂枝去芍药汤原文第21条，为太阳病误下后胸阳不振的证治，太阳病误下可能引起表邪内陷而发生变证，误下后，脉促胸满，表邪不解，邪陷胸中，胸阳受挫，故当解肌祛风兼温通心阳，由于芍药阴柔有碍宣通阳气，故去之，用桂枝去芍药汤。4、桂枝去芍药加附子汤原文第22条，紧接原文第21条，胸阳进一步损失，出现脉微恶寒，故用桂枝去芍药加附子汤，意在温经复阳。5、桂枝麻黄各半汤原文第23条，文既有“脉微缓者，为欲愈也，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚”的桂枝汤证，也有面稍赤身痒无汗的麻黄汤证，故用桂枝麻黄各半汤。6、桂枝二麻黄一汤原文第25条，在23条的基础上，桂枝汤偏重，桂枝二麻黄一汤为桂枝汤与麻黄汤按2：1比例组方，二方合用，发汗之力更小，为辛温轻剂，微发其汗。7、桂枝二越婢一汤原文第27条，为表邪内热轻证的证治，“发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此为阳也”，故为表郁内热轻证，故用桂枝二越婢一汤微发其汗解表，兼以清里热。8、桂枝去桂加茯苓白术汤原文第28条，为水气内停而太阳经气受阻的证治。本条“头项强痛，翕翕发热，无汗”颇似太阳病，而“心下满微痛”又似阳明腑实证，故易误投桂枝汤或误用攻下。“小便不利”为本证的重点，因小便不利反映了机体气化不利，水饮内停之机。水饮内停，里气受阻，胃气壅塞，故心下满微痛，水湿不得下行，故小便不利。里气不和，在外阳气被遏，故发热无汗，在外之经腧不畅，故头项强痛。用桂枝去桂加茯苓白术汤，由于表邪已解，汗下后易损津液故去桂枝，加以渗利水湿之茯苓白术。9、桂枝加厚朴杏子汤原文第43条，为太阳病误下后表不解兼喘者。太阳病本应发汗解表，误用攻下，下之后表未解兼喘，故用桂枝加厚朴杏子汤。10、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤原文第62条，为太阳病过汗后气营不足身痛的证治，太阳病发汗后本应汗出而4解或减之，但今身疼痛，脉沉迟，故为发汗太过损伤营阴，因此在桂枝汤的基础上重用芍药生姜，加用人参以益气和营养血，扶正祛邪并举，且以扶正为主。11、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤原文第112条为心阳虚惊狂的证治。伤寒脉浮，为表证，误用火劫汗，造成亡阳之征，心阳受创，心失所养，心神不敛，心神失守，故惊狂，卧起不安。因此在原文第21条的基础上加入蜀漆牡蛎龙骨温通心阳，潜镇安神，兼以涤痰开窍。12、桂枝加桂汤原文第117条，为心阳虚，奔豚的证治。烧针发汗损伤心阳，阳虚阴乘，下焦水寒之气乘虚上犯心胸，发为奔豚之证，故用桂枝加桂汤，重用桂枝通心阳而平冲逆。13、柴胡桂枝汤原文第146条，为少阳兼表的证治，此为少阳病柴胡证的基础上出现了在表的桂枝汤证，故用小柴胡汤、桂枝汤复方减半而投之，合为柴胡桂枝汤。14、桂枝人参汤原文第163条为脾虚兼表的证治。太阳病，本用汗法，但却屡用攻下，表未解，又因攻下损伤脾胃，脾阳伤而寒湿内生，部分表邪内陷，以致里寒伴表证发热下利，故称“协热利”，故用桂枝人参汤，桂枝人参汤为理中汤加桂枝组成，旨在温中散寒解表。15、桂枝附子汤，桂枝附子去桂加白术汤原文第174条，为太阳病兼有寒湿的证治，“风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧”为寒湿之邪侵犯肢体所致，本条又兼有“脉浮虚而涩”的表证故用桂枝附子汤，桂枝附子汤是在桂枝汤的基础上去芍药加附子而成，由于芍药阴柔有碍阳气故去之，加附子温阳散寒湿止痛。在原证的基础上出现了大便难，小便自利，由于津液不足，从小便流之，故不能再用桂枝发汗，恐损伤津液，加以白术淡渗水湿，以利津液输布。16、桂枝加大黄汤，桂枝加芍药汤原文第279条，为太阳病误下邪陷太阳的证治，太阳当汗不汗，反用攻下，误下伤脾，脾失运化，气机壅滞则腹满，血脉不和经络不通则腹痛，病位在脾，为太阴，本证反见腹满时痛，不见呕吐、下利、食不下之症，故用桂枝加芍汤以通阳益脾，活络止痛。大实痛为阳明腑实之证，故用桂枝加大黄汤以化壅导滞。（二）、《金匮要略》中的应用1、桂枝芍药知母汤《中风历节病脉证并治第五》第8条，为风湿历节的证治，风湿合邪流于筋骨，搏结于关节，应当祛风除湿，温经散寒兼滋阴清热，方用桂枝芍药知母汤，此方为麻黄汤、桂枝汤、甘草附子泻心汤加减组成，用桂枝汤旨在祛风通阳。2、桂枝加龙骨牡蛎汤《血痹虚劳病脉证并治第六》第8条，为阴阳两虚失精的证治。本证的根本在于阴阳两虚，因而进一步引起失精，本证治法是补虚调阴阳，固涩精液。故用桂枝加龙骨牡蛎汤，桂枝汤治外证可解肌调营卫，治内证可补虚调阴阳，加龙骨牡蛎功能重镇固涩，又可潜阳入阴，使阴精不致下泄。虚阳不致上浮，阴阳相济，心肾交通则诸症愈。3、《千金》桂枝去芍加皂荚汤。治疗肺痿吐涎沫。4、乌头桂枝汤5《腹满寒疝宿食病脉证治第十》第19条，为寒疝兼表证的证治。阳气虚弱，寒气内结而致腹痛，同时寒邪客表，腠理闭塞，营卫运行不利则身体疼痛，此为阳虚阴寒内盛，风寒束表，内外皆寒，表部里部同病，治里用乌头汤，治外用桂枝汤，故宜乌头桂枝汤。5、桂枝加黄芪汤①《水气病脉证并治第十四》第29条，为水湿郁表所致的黄汗的证治。方用桂枝加黄芪汤解肌祛湿，调和营卫。方中桂枝汤解肌发汗，祛湿消肿，调和营卫