COPD社区防治

COPD社区防治上海市松江区中心医院呼吸内科李凡内容社区管理的展望2COPD社区管理的意义常见的社区管理方式方法COPD的国内外现状内容3COPD的国内外现状COPD的发病现状GOLD2014表述如下是世界范围内导致死亡和致残的主要疾病之一，引起的经济和社会负担巨大，并且不断加重。COPD的患病率，死亡率在不同国家和不同人群中有所差异。由于危险因素的暴露和世界人群年龄结构的变化，COPD的疾病负担在将来的数十年还将不断增加。GOLD2011GOLD2014WorldHealthOrganization.COPDBurden.Geneva,Switzerland:WHO,2007.ZhongN,WangC,YaoW,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176(8):753-60.目前名列第四大死亡原因的疾病。2020年将成为世界第三大死因。据世界卫生组织统计，2005年全球有超过300万人死于COPD，占全球死亡总人数5%死亡全球流行病学特点5每年致残率：1990年第12位2030年第7位世界疾病经济负担：预计2020年将位居疾病的第５位6WHO：COPD将成为全球第三大致死病因19901263109714缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌202012345678WHOGlobalBurdenofDiseasestudy，GOLD20147男性：12.4%女性：5.1%农村：7.8%城镇：8.8%中国COPD患病情况患病率–40岁及以上人群：8.2%(约4300万)诊断率低，只有35.1%的COPD患者被诊断病情较重，超过60%的患者肺功能属于GOLDⅢ、Ⅳ级慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013修订版）中华结核和呼吸杂志2013，36（4）：255-264ZhongNS,WangC,YaoWZ,etal.PrevalenceofChronicObstructivePulmonaryDiseaseinChina:ALarge,Population-basedSurvey.AmericanJournalofrespiratoryandCriticalCareMedicne.2007;176:753-76088.09.67.46.59.45.513.78.2048121620北京天津辽宁上海广东山西重庆合计COPD发病率（%）在我国40岁以上的人口中，每100人就有超过8人患上COPD！ZhongNS,WangC,YaoWZ,etal.PrevalenceofChronicObstructivePulmonaryDiseaseinChina:ALarge,Population-basedSurvey.AmericanJournalofrespiratoryandCriticalCareMedicne.2007;176:753-760中国COPD患病情况9中国COPD经济负担慢阻肺急性加重(AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者医疗费的主要支出部分。国内研究表明，ＡＥＣＯＰＤ住院患者每人每次平均住院费用高达11598元人民币在中国因为COPD危险因素的持续暴露和人口老龄化的原因，在未来几十年里COPD的疾病负担还将逐渐增加。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014修订版）国际呼吸杂志,2014,34(1):1-11慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（草案）（2013）10慢阻肺给患者的家庭和社会造成沉重的经济负担1.何权瀛,等.中华结核和呼吸杂志.2009;32(4):253-257.2.FangX,etal.Chest.2011;139(4):920-9.3.冯玉麟,等.中国呼吸与危重监护杂志.2012;11(4):313-316.于2006年7～10月采用横断面调查方法，对北京、上海、广州、成都、沈阳和西安等6个城市24家医院723例确诊的COPD患者进行面对面访问，旨在了解COPD对城市患者生命质量的影响，以及COPD造成的经济负担1﹘平均每月就诊约1次，平均每次就诊费用340元1﹘平均每年住院约1～2次，每次住院费用高达8755元1﹘慢阻肺患者的年人均直接医疗费用(包括门诊费用、住院费用和自我购药费用)：11744元1﹘城市患者与慢阻肺相关的每年人均总花费占当年我国平均家庭总收入的40%；农村经济负担更为严重2,3直接医疗费用直接非医疗费用误工11570元1﹘在职慢阻肺患者每人每年因病平均误工17d﹘家属照顾慢阻肺患者平均每年误工14d内容COPD的国内外现状12COPD的防治现状1.早期诊断不足、误诊和漏诊率高—国外1.早期诊断不足、误诊和漏诊率高—国外1.早期诊断不足、误诊和漏诊率高—国内早期诊断不足：–南方地区研究：仅15.9%的慢阻肺患者在被诊断时属于中度慢阻肺，大部分在初次诊断时就已属于重度甚至是极重度慢阻肺1误诊和漏诊率高：–我国BOLD研究：在所有被诊断为慢阻肺的患者中,仅有35.1%的患者以往曾被确诊为慢阻肺2–我国目前仅有不到1/3的慢阻肺诊断是借助肺功能仪测定而做出的，在一些农村地区慢阻肺的诊断从未使用肺功能指标3,4原因分析5,6,7：−基层医疗工作者对慢阻肺的认识不足−大部分中国患者尤其是农村地区的患者对疾病症状的耐受程度较高，以及医疗资源的匮乏，这些患者通常只有当症状已经十分严重甚至已经发生急性加重时才会就诊1.李治平,等.中华流行病学杂志,2003,24:722-724.2.ZhongN,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176:753-760.3.唐根富,等.中华结核和呼吸杂志,2001,24:245.4.何权瀛,等.中华结核和呼吸杂志,2003,26:39-40.5.FangX,etal.Chest.2011;139(4):920-9.6.冯玉麟,等.中国呼吸与危重监护杂志.2012;11(4):313-316.7.LiF.Asia-PacificJournalofPublicHealth.2013.DOI:10.1177/10105395134756542.治疗不规范-国外现状•目的：评估肺科医生在处方慢阻肺治疗药物的时候是否遵循GOLD指南•方法：在49家呼吸疾病治疗中心进行的一项多中心、横截面、观察性研究–共纳入4094例患者(平均年龄:70.99.4岁)–其中3792例(92.6%)患者接受了至少1次慢阻肺药物治疗：支气管扩张剂73.5%，ICS单用15.2%，ICS联合长效支气管扩张剂66.8%37.9%恰当治疗不恰当治疗处方不足处方过度88.3%11.7%62.1%仅37.9%的医生处方遵循GOLD指南CorradoA,etal.RespirMed.2012;106(7):989-97.根据GOLD指南，3690例接受治疗的患者中：−恰当治疗(1399例，37.9%)、不恰当治疗(2291例,62.1%),P0.0001−不恰当治疗主要表现为处方不足(267例,11.7%,267/2291）和处方过度(2024例,88.3%,2024/2291)2.治疗不规范-国外现状不到半数的病人应用短效支气管舒张剂，肺功能III、IV的病人中，2/3病人吸入激素和长效支气管舒张剂，在重度病人中不到半数的。2.治疗不规范-国内现状1.李凡等.中华全科医师杂志。2009,8:104-1062.LiF.Asia-PacificJournalofPublicHealth.2013.DOI:10.1177/10105395134756543.张荣葆,何权瀛.中国慢性病预防与控制,2009,17:61-63.4.何权瀛,等.中国实用内科杂志,2009,29:354-357.5.FangX,etal.Chest.2011;139(4):920-9.6.冯玉麟,等.中国呼吸与危重监护杂志.2012;11(4):313-316.﹘近43%的全科医师不知道《慢阻肺防治指南》1,2﹘仅20%的初级保健医生完全了解慢阻肺的药物治疗3对COPD治疗的认知度低﹘稳定期慢阻肺患者中使用最多是祛痰药，其次是β2受体激动剂和抗胆碱能药物2﹘在使用了支气管舒张剂的患者中，50%使用的是短效或中效的药物2,3﹘临床实践中无论是医生还是患者，随意降低治疗级别、过早停药的现象非常普遍5,6治疗方案和建议常与GOLD指南相悖我国基层医师常见的不规范治疗还有…重视慢阻肺急性加重的治疗，忽视慢阻肺稳定期的管理重视减轻症状和短期疗效，缺乏长期治疗与控制未来风险的目标随意在稳定期应用抗生素，随意缩短疗程对氧疗及无创间断正压辅助通气相关知识认识缺乏，使用不足。–近40%的GPs不知道家庭氧疗每日15小时–无创呼吸机知识缺乏对戒烟等危险因素未予重视1.LiF.Asia-PacificJournalofPublicHealth.2013.DOI:10.1177/10105395134756542.李凡.中华全科医师杂志.2009,8：9-113.FangX,etal.Chest.2011;139(4):920-9.4.冯玉麟,等.中国呼吸与危重监护杂志.2012;11(4):313-316.3.患者自我管理差由中国呼吸病专家咨询小组设计调查方法，2006年7~10月对258名呼吸科医生和723例慢阻肺患者进行面对面调查。旨在了解国内部分城市呼吸科医生对于慢阻肺的认知水平及慢阻肺患者诊治、防控现状何权瀛,等.中国慢性病预防与控制.2009;17(5):441-443.治疗依从性差疾病控制情况不理想疾病知晓率低41%不知道自己患有慢阻肺40%不知道吸烟是慢阻肺的重要病因84%不了解慢阻肺的分级仅35%的慢阻肺病情控制稳定仅约50%遵从医嘱用药；且一旦病情缓解42%患者会停止用药4.医疗机构和医保政策方面的问题肺功能方面：–三级医院为69.2%、二级医院为23.9%，一级和未评定等级医院为6.9%–基层医院的实际情况可能还要差药物配备方面：基层医院缺乏常规药物，如氨茶碱缓释片、吸入激素类药物医保政策方面：由于基层医院以甲类药物为主，吸入激素很少能够进入社区，吸入治疗不能得到保障1.郑劲平.中华结核与呼吸杂志.2002,25:69-735.各界对慢阻肺的认知不足,综合管理的推广难度大社会各界对冠心病、肿瘤和脑血管疾病的重视日益提高，但对慢阻肺的危害却认识不足，知晓率很低，媒体对慢阻肺进行的科学宣传较少，知识普及做得不够我国戒烟、控烟的举措还处于起步阶段，远远落后于发达国家–COPD病人仍在吸烟18.2%1.FangX,etal.Chest.2011;139(4):920-9.2.冯玉麟,等.中国呼吸与危重监护杂志.2012;11(4):313-316.3.LiF.Asia-PacificJournalofPublicHealth.2013.DOI:10.1177/1010539513475654内容COPD的国内外现状23GOLD指南执行的现状回归中国临床实践：中国临床COPD患者的特点1.ERJExpress.PublishedonMay3,2013asdoi:10.1183/09031936.00036513.2.陈亚红等,中华结核和呼吸杂志2010;33(10):750-753.•国外C/D组患者比例约为45-60%1，我国就诊患者通常病情更重，估计应超过60%2。•正确评估是个体化治疗的前提。患者分类：A:较少症状，低风险；B:较多症状，低风险；C:较少症状，高风险；D:较多症状，高风险。24回归中国临床实践：中国临床COPD患者的特点陈亚红等,中华结核和呼吸杂志2010;33(10):750-753个人月收入（%）吸烟情况（%）COPD严重程度分级（%）•吸烟指数为(35±26)包年•过去1年平均急性加重次数为2(1～3)次25回归中国临床实践的思考符合中国现实的治疗方案？(C/D级为主的患者）–ICS/LABA或LAMA的选择（C级