(下)肾脏CTA影像诊断

1下集泌尿系统血管性疾病2泌尿系统血管性疾病一、肾脏动脉疾病（肾脏硬化、肾动脉狭窄、肾动脉瘤、多发性结节性动脉炎、多发性大动脉炎、肾动脉夹层）二、肾脏静脉疾病（肾静脉血栓形成、肾静脉瘤栓、肾盂静脉曲张、肾静脉行程异常、“胡桃钳”综合征三、肾脏梗死与坏死（肾梗死、肾乳头坏死）四、肾包膜下及肾周血肿五、泌尿系统其他血管病变（肾动静脉瘘、肾动静脉畸形、输尿管静脉曲张、卵巢静脉综合征、神经纤维瘤病、肾血管瘤）34一、肾脏动脉疾病5㈠肾脏硬化：指肾动脉退行性硬化所引起的肾脏改变，为最常见的肾血管病之一。1、老年性肾脏硬化：主要为肾小球的慢性闭塞。病理上，肾表面可有瘢痕，肾功能减退，肾大小改变不明显。2、良性肾脏硬化：指肾小球输入动脉的粥样硬化，多为高血压所致。严重者，肾萎缩，肾功能不良或肾衰。3、恶性肾脏硬化：快速进行性肾小球输入动脉的纤维性坏死。6肾脏硬化——超声、CT及MRI：肾皮质变薄、肾功能减退，不能提供更多的信息。7㈡肾动脉狭窄：可引起高血压，约占高血压病人的5%左右。病因与病理：动脉粥样硬化、动脉纤维肌肉发育不良、夹层动脉瘤、血栓形成、神经纤维瘤病、动脉瘤、多发性大动脉炎、创伤、肿瘤性，其中以前二者多见。1、肾动脉粥样硬化性狭窄：约占狭窄的60%，其中约93%狭窄位于肾动脉主干，多位于肾动脉起始部或近侧1/3段。粥样斑块多引起管腔偏心性狭窄，斑块偶可钙化。2、肾动脉纤维肌肉发育不良性狭窄：约占肾血管性高血压的35%（但本病在我国不常见），病因不明，45岁以下女性多见，男女之比约1：3。约2/3双侧发病。主要病理动脉壁中层纤维化、增厚，内膜和外膜通常不受侵犯。多位于肾动脉远侧2/3段，呈串珠样狭窄，常合并动脉瘤。动脉中层纤维化时，串珠样狭窄的腰部常较深，串珠最宽部的直径可大于肾动脉近段直径。动脉外膜纤维化时，狭窄较浅，呈锯齿状，串珠的直径小于近段肾动脉的直径。内膜纤维化时，狭窄多为单发。8狭窄后扩张四层螺旋CT扫描VR图女性，52岁，高血压史动脉粥样硬化性肾A狭窄DSA9女性，87岁，肾功能不全进行性恶化左肾动脉近端狭窄伴远侧扩张动脉粥样硬化性肾A狭窄10男，72岁，高血压病人，B超报告左肾缺如，于几天前来我科申请CT检查：右肾动脉近段局限重度狭窄伴狭窄后远侧扩张11CPR图像12男，60岁，左肾动脉近段支架动脉粥样硬化性肾A狭窄13女性，65岁，双肾动脉近端狭窄。动脉粥样硬化性肾A狭窄14与前图同例15与前图同例16与前图同例，前面观17与前图同例，后面观18右肾动脉纤维肌肉发育不良：右肾动脉主干中远段呈串珠状改变球囊扩张后19左肾动脉纤维肌肉发育不良：左肾动脉中远段呈“螺旋串珠状”改变2021㈢肾动脉瘤病因与病理：约占肾动脉造影病变的1%，多为偶然发现。先天性和动脉粥样硬化性动脉瘤多位于肾动脉主干及其较大分支；纤维肌肉发育不良性动脉瘤多位于肾窦内；感染性动脉瘤和创伤性动脉瘤常发生于较小的动脉。22女性，57岁，多发左肾动脉瘤（冠状MIP图示左肾动脉远端三个小动脉瘤）23左肾动脉瘤伴钙化24与前图同例25男，72岁，因肾癌行部分右肾切除史右肾切除区：右肾动脉分支假性动脉瘤另一侧肾癌26㈣多发性结节性动脉炎约80%累及肾脏，是坏死性血管炎的一个类型。临床特点为多系统疾病。主要侵犯肾段A、叶间A和弓形A。病理：急性期炎性浸润、类纤维性坏死，形成动脉瘤，其内可有血栓形成。好转期血管壁增厚、血栓机化，造成管腔狭窄。愈合期管壁纤维化，动脉狭窄乃至闭塞，造成肾缺血梗死和出血。血管造影：可显示肾段A、叶间A和弓形A的多发性动脉瘤，大小如米粒。动脉管腔节段性不规则或狭窄。还可显示邻近肾皮质的多发肾梗死。27多发性结节性动脉炎：DSA示右肾内动脉分支多发微小动脉瘤和多发梗死区，肾轮廓呈锯齿状28㈤多发性大动脉炎主要病理改变为主动脉及其大分支多发性狭窄影像表现：多发性、弥漫性动脉狭窄或闭塞，尤其见于主动脉及其较大分支，如肾动脉、颈A、锁骨下A、髂A等。同时可见广泛侧支循环形成。29㈥肾动脉夹层主动脉夹层经常累及左肾动脉，但肾动脉夹层很少累及主动脉，创伤后或纤维肌肉发育的病人偶可同时累及主动脉。血管造影显示血管闭塞、内膜瓣形成充盈缺损，贴近血管壁。若假腔内有对比剂充盈，多呈“香肠样”扩张，管腔轮廓不规则。30男性，55岁，胸痛、高血压腹主动脉夹层延及肠系膜上动脉致其阻塞腹主动脉夹层延及左肾动脉致其闭塞31二、肾脏静脉疾病32㈠肾静脉血栓形成病因与病理：儿童期多为重度脱水引起血液浓缩所致，常见于发热性疾病；成人期多由凝血障碍性病变、产后、肾病综合征等引起。发生肾静脉血栓后，尤其是儿童期发病者，将出现肾萎缩、变小，但无肾盏扩张。CT：扩张的肾V内可见血栓形成的充盈缺损。33男，新生儿出生2天，左上腹扪及肿物。CT示左肾上腺血肿，左肾静脉管状钙化伴左肾肿大34左肾上腺血肿无强化左肾静脉未见对比剂回流（考虑慢性血栓伴钙化）下腔静脉（左肾V汇入处上方）节段充盈缺损35女性，46岁，尿路感染及肾盂肾炎史右肾静脉血栓36与前图同例，右肾静脉血栓延及下腔静脉37㈡肾静脉瘤栓最常见于肾癌病人，5%-10%的肾癌病人可引起肾V瘤栓。多数情况下，瘤栓位于腔内，静脉壁不受侵犯，手术时容易剥脱。由于有较多的静脉侧支循环，肾V、甚至下腔V瘤栓很少单独引起临床症状。CT：肾V或下腔V增粗，增强显示静脉腔内的充盈缺损及肾脏或其他部位的原发肿瘤。38右肾细胞癌伴右肾静脉及下腔静脉癌栓39与前图同例40另一例北京医院8层螺旋CT的病例41424344男，47岁：肾癌肾内生长方式（少见）45肾盂肾盏伸展延长46低回声灶47IVC内瘤栓48“肿瘤血管”肾静脉内瘤栓49此例个案：肾癌通过肾皮质生长50肾静脉瘤栓鉴别诊断1、肿瘤外在性压迫：静脉狭窄、移位，管腔无扩张，腔内无充盈缺损。2、静脉血栓形成：血栓内无新生血管，不侵犯血管壁，常延伸至肾静脉以下水平。51㈢肾盂静脉曲张为肾盂周围静脉扩张，肾盂造影显示为肾盂内葡行性充盈缺损影，静脉造影显示丛状异常血管。52肾盂周围静脉扩张伴侧支循环53与前图同例54㈣肾静脉行程异常较常见，尤以左肾静脉走行异常多见，Reed等统计发生率为4.4%。常见异常为肾静脉环绕腹主动脉或行于腹主动脉后方，性腺静脉仍引流至左肾静脉。CT及MRI可明确诊断。5556㈤“胡桃钳”综合征指肾V被钳夹于腹主动脉和肠系膜上A之间，引起肾V压力增高，输尿管周围静脉及性腺静脉侧支循环形成。本病少见，主要见于瘦长女性，可出现间歇性腹痛和血尿。影像学以下腔V和肾V造影为主，测量肾V近侧端和远侧端之间的压差，大于6cm水柱有诊断价值。主动脉造影延迟像上可见性腺V逆流。57“胡桃钳”综合征（NutcrackerSyndome）女性，44岁，间歇性血尿，膀胱镜、IVP和平扫CT评估为正常。肾周和腰静脉曲张增粗58压脂-GRE-T1WI示：左肾静脉受压变窄59肠系膜上动脉与腹主动脉夹角变窄60三、肾脏梗死与坏死61㈠肾梗死病因：血管内栓子（心功能不全、心房纤颤、主动脉瘤）、局部血栓形成、创伤、经导管栓塞、肾动脉夹层、手术误扎等。病理：梗死早期表现为肾小管缺血损伤、细胞肿胀、间质水肿；进展期表现为肾实质组织缺血坏死，可合并出血；晚期表现为梗死区纤维化、瘢痕形成、体积缩小。临床：急性腹痛和血尿。62肾梗死的CT表现：平扫：梗死区肿胀，呈低密度改变。增强：较具特征性。1、肾段梗死时，呈三角形或楔形无对比剂灌注区或低灌注区，延迟扫描对比剂在梗死区内滞留、排空延迟。2、可出现典型的“包膜下皮质环征”，表现为肾实质期梗死区外层有2-3mm的高灌注致密带，形成原因为肾皮质外层约3mm厚的组织由肾动脉和肾囊动脉穿支双重供血。此征象也可见于肾V血栓形成、急性肾皮质坏死及急性肾小管坏死等。3、只有部分血液灌注的梗死邻近区域内，可出现肾实质内出血、水肿等征象，有时似占位病变，但多在几周内消失。4、梗死后期：肾实质变薄、瘢痕组织形成、轮廓不规则、肾萎缩等。CTA：可显示血管腔内充盈缺损、血管连续性中断和狭窄。邻近梗死区的肾囊动脉代偿性扩张、充血，易误为肿瘤性血管。63丁香园2006年2月一个病例讨论：女性，34岁，右腹压痛，以脐旁右侧偏上位置明显，伴反跳痛。64动脉期：肾包膜强化不明显6566肾实质期：包膜开始强化6768肾排泄期：包膜强化明显6970右肾上段迷走A右肾A前支开口闭塞右肾A后支开口见栓子7172肾囊A在血管造影时并不能全部显示，由于其血流灌注较慢，常在肾血管造影后期才有对比剂充盈。但在肿瘤或脓肿病人，这些血管常有扩张并提前显示。该例诊断结论：双肾实质多发梗死73另一例：肾动脉血栓伴肾梗死，左肾动脉侧支循环形成747576肠系膜上动脉分支连至左肾动脉77㈡肾乳头坏死病因：主要致病因素有止痛类药物滥用，如非那西汀、扑热息痛、阿司匹林等导致间质性肾炎；糖尿病；镰状细胞贫血；大剂量应用非类固醇类抗炎药物；感染如慢性肾盂肾炎、TB等；其他如梗阻性尿路病变、肾静脉血栓形成、酗酒等。病理：分三型：1、髓质型：初期肾乳头尖部出现坏死，之后在乳头中央髓质内出现散在米粒大小的坏死区并形成腔洞。2、肾乳头型：坏死及腔洞位于肾乳头周围、穹隆区，环绕肾乳头。乳头可脱落，其周围部可发生钙化。3、原位型：坏死的乳头无形态学变化，可发生细微钙化。CT：肾乳头尖部坏死时呈肾乳头的牙齿状轮廓显示不清、边缘呈鼠咬状；肾乳头中央髓质内或乳头周围坏死区形成含对比剂的腔洞；脱落的肾乳头可发生钙化，多位于边缘区；部分病人坏死的乳头可发生细微钙化。7879一例男性、50岁糖尿病病人，肾锥体早期缺血改变经治疗一年后复查，缺血基本解除8069岁妇女，局灶肾乳头坏死（髓质型）：上极肾盏“泪滴状”对比剂充填空腔。81与前图同例：对比剂充填空洞自乳头中心髓质延伸至穹窿。82四、肾脏包膜下及肾周血肿83病因（徐文坚主编的《泌尿系统影像诊断学》）：1、恶性肿瘤为主（肾癌常见），约占30%-35%；2、良性肿瘤次之（血管平滑肌脂肪瘤常见），约占25%-30%；3、血管性病变（如多发性结节性动脉炎、动静脉畸形、肾梗死等），约占20%；4、感染性病变，约占5%-10%；5、其他原因，如囊肿合并出血、外伤、医源性损伤（如体外振动波碎石、经皮肾造口、活检、手术、抗凝治疗）等，少见。6、特发性：出血原因不清。84CT为本病的首选检查方法：早期包膜下出血表现为高密度镰刀状占位性病变，之后变为等密度，慢性为低密度。由于自发肾包膜下或肾周出血常合并肾恶性或良性肿瘤，检查时应仔细查找原发肿瘤，这点应引起重视。85男，37岁，突发左腰痛自发左肾包膜下及肾周血肿868718个月后B超随访：左肾下极实质性肿块（肾癌）88男性，血尿、左腰痛，有复发性泌尿道感染史左肾假性动脉瘤伴肾周血肿89我院肾包膜下及肾周血肿以肾外伤最多见Ⅰ级挫伤镜下或肉眼血尿血肿局限性包膜下血肿，无肾实质裂伤Ⅱ级血肿局限性肾周血肿裂伤肾皮质裂伤1.0cm，无尿液外渗Ⅲ级血肿肾皮质裂伤1.0cm，无集合系统破裂Ⅳ级裂伤肾实质裂伤，同时累及皮质、髓质和集合系统血管损伤损伤累及肾动脉或肾静脉主干并出血Ⅴ级裂伤肾脏完全碎裂血管损伤肾门离断，肾脏血供中断肾脏创伤的器官损伤分级（OrganInjuryScale,OIS）：90Ⅰ级肾损伤肾包膜下血肿91Ⅱ级肾损伤肾皮质撕裂伴肾周血肿92Ⅲ级肾损伤肾皮质撕裂1cm，伴肾周血肿93Ⅳ级肾损伤裂伤累及集合系统948岁女孩，左肾段动脉损伤致节段肾梗死Ⅳ级肾损伤95Ⅴ级肾损伤粉碎肾96Ⅴ级肾损伤肾动脉干撕裂中断致肾血供中断97五、泌尿系统其他血管病变98㈠肾脏动静脉瘘病因与病理：先天性动静脉瘘常有较大流量的动静脉分流。创伤性动静脉瘘多由肾盂造瘘术或肾脏细针穿刺所引起。临床表现：可表现为高血压、心功能不全、间断性血尿等，还可在肾区听到血管杂音。超声：彩色Doppler对本病敏感，具特征性，由于动静脉瘘内血流量较大，引起周围组织振动，表现为随机的“马赛克”色彩。超声波谱可显示搏动性静