急腹症与消化道

医学影像学教案•供临床医学6年制英医班使用•山东大学医学院•山东省医学影响学研究所•2003.06.20•教学内容时数分配•特点：本课程将全部采取多媒体教学•讲课内容及时学安排（共54学时）•总论6学时•骨关节10学时•肺与纵隔10学时•心与大血管4学时•急腹症与消化道8学时•消化腺与泌尿系统8学时中枢神经系统6学时•介入放射学2学时第五篇急腹症与消化道主讲人林祥涛•一、课程安排（本篇共讲授8学时）•1-2节讲述急腹症检查技术、胃肠穿孔及肠梗阻x-ray表现特点•3-4节讲述消化道检查方法与正常x-ray表现•5-6节讲述消化道基本病变x-ray表现•7-8节讲述消化道常见病x-ray表现•二、目的要求•了解：.腹部及消化道检查方法•掌握：•1.腹部平片、消化道正常x-ray表现•2.消化道基本病变x-ray表现：Thechangesofoutlineandmucosa•3.急腹症胃肠穿孔、肠梗阻x-ray表现特点:膈下游离气体，气-液平面•.4.消化道常见病x-ray表现：esophagealvarices；gastriculcer,duodenalulcer；esophagealcarcinoma，gastriccarcinoma，coloncancer。本章学习方法及学习要点介绍（一）•1。关于检查方法。•消化道是一条运动着的开放管道，大、小肠管相互重叠，因此从影像学检查角度来讲，CT、MRI、USG等手段观察起源于消化道粘膜的病变都不理想，只能作为辅助检查手段，特别是当你想了解肠壁及肠管外的病变情况时，应选择这些以观察相对静止的、实性器官为优势的检查手段。目前最成熟、最理想、最简便的首选消化道检查方法仍然是传统的钡餐检查，包括双对比造影检查，特别是小肠，由于内窥镜不可及，气钡双对比造影检查几乎成了唯一理想选择。良好的气钡双对比造影检查其诊断价值可与内窥境相媲美，并互为补充。而且能动态观察消化道的运动功能。本章学习方法及学习要点介绍（二）•正常条件下，腹部器官缺乏自然对比，常规X-ray检查方法对疾病的诊断价值受限制，但当发生急腹症时，如肠梗阻，梗阻近段内容物积聚（主要为气体和液体）致使肠管扩张、并产生气-液平面，形成病理条件下的良好对比，普通透视检查亦能明确诊断。•原则上讲，消化道急腹症首选x-ray透视或摄片，常规检查首选钡餐造影或钡灌肠，然后有条件的选择其他检查方法。本章学习方法及学习要点介绍（三）•2.关于学习方法首先应了解消化道特点和检查方法，明确结构和功能互为因果的进化关系，这样就容易理解消化道的形态变化、粘膜皱襞走行与排列，容易理解造影显示的征象。并多问为什么，如胃粘膜皱襞和胃粘膜是一种什么关系？胃粘膜皱襞是如何排列的？这种排列与其何种功能相适应？为何要空腹时钡餐检查？充盈缺损都是肿瘤吗？为什么观察胃肠片要注意位置及时象的变化？等。另外不要死记硬背，影像学习的最终目的是会读片，并做出正确诊断，所以一定要结合图像学习。本章学习方法及学习要点介绍（四）•3。学习重点•正常结构中，注意容易引起误诊及容易发病的消化道形态特点，如食道的三个压迹，狭窄。•基本病变中，特别要深刻理解轮廓和粘膜皱襞的改变，如，龛影，何为龛？为何龛影是溃疡的直接征象？形成的条件是什么？龛影应和憩室鉴别，如何鉴别？粘膜皱襞形成的条件是什么？粘膜皱襞消失的原因有哪些？•在疾病诊断中，要掌握共性，如消化道癌的x线表现，在整个消化道中都有其共同表现：所有癌首先表现为粘膜破坏，只是共性，因为癌起源于粘膜，其次不同类型的癌各有其特点，增生型表现为充盈缺损，溃疡型表现为腔内龛影，浸润型表现为管腔狭窄。•要注意鉴别诊断，如良恶性溃疡的鉴别诊断。•急腹症•第一节检查技术•一、X线检查•X线检查•检查时机：X线检查最好在胃肠减压、放置肛管、灌肠和给予吗啡类药物之前进行•检查目的：明确病变部位、病因、病理以及并发症等•（一）X线平片及透视•摄影位置–站立前后位,仰卧前后位、水平位（为基本摄影位置）•（一）X线平片及透视•各种疾病摄影位置–膈下脓肿、肝脓肿：仰卧前后位、仰卧水平位、站立正、侧位–胃肠道穿孔、梗阻、外伤、腹腔和腹内脏器感染：仰卧前后位、侧卧水平正位–先天性直肠肛管闭锁：倒立侧位X线平片--异常表现空腔脏器内积气、积液并管腔-扩张气-液平面--梗阻性病变、炎症、外伤等十二指肠降段梗阻：胃及十二指肠球胀气扩大呈“双泡征”低位梗阻：小肠和结肠充气扩大。根据肠粘膜皱襞形态、位置、排列方式、活动度可判断梗阻平面正常：空肠位于左上腹，回肠位于右下腹及盆腔小肠系膜扭转：上述位置相反，肠曲向心性集中及对称性排列趋势粘连性肠梗阻：肠曲活动度减小或固定回、盲肠套叠：右下腹空虚绞窄性肠梗阻、肠系膜血管血栓形成、肠炎：肠粘膜皱襞和肠壁增厚X线平片--异常表现TheabnormalappearancesontheplainX-rayfilm1.腹腔积气---胃肠穿孔、腹腔术后、感染因某种病因导致腹膜腔内积气，且随体位改变而游动，此称游离气体freeair立位透视：气体位于膈肌及肝或胃之间，表现为透明的新月形气影侧卧水平位投照：气体位于上方的侧腹壁与腹内脏器外壁之间仰卧前后位：气体位于腹腔前方，即肝镰状韧带和脏器外壁之间还包括：实质脏器内、血管内、胆管内、胃肠壁内积气（二）造影检查contraststudy•钡剂或空气灌肠–回盲部肠套叠、乙状结肠扭转、结肠癌所致梗阻、先天性肠旋转不良诊断–肠套叠、乙状结肠扭转的灌肠整复•钡餐–先天性幽门梗阻、十二指肠梗阻的诊断•胃影葡胺–上消化道出血、穿孔及肠梗阻的诊断•选择性或超选择性血管造影–急性消化道出血的诊断第二章胃肠道Thegastrointestinaltract•检查技术•一、X线检查：•（一）X线平片及透视•拍片常用位置；仰卧前后位，俯卧水平侧位，仰卧水平侧位，站立正、侧位，倒立正、侧位。•（二）造影检查•胃肠气钡双重造影，钡剂或空气灌肠。•钡餐、胃影葡胺（gastrografin)。•检查二、CT检查：•（一）平扫：用于肠梗阻、胃肠穿孔、腹膜炎。•（二）增强扫描：用于内脏损伤、炎症及腹腔脓肿、肠梗阻血供情况。•三、USG食道造影正常x线表现Thenormalx-rayappearancesofesophagus•食管起于第6颈椎水平，与梨状窝相连；止于第10~11胸椎水平，与贲门相连。•食管的三个压迹：主动脉弓压迹、•左主支气管压迹、左心房压迹。•食管的黏膜皱襞：数条纤细纵行•而平行的条纹状影。•食管的蠕动：第一蠕动波，•第二蠕动波，第三蠕动波。胃的黏膜皱襞Gastricmucosalfolds•胃小弯的皱襞平行整齐。•胃大弯的皱襞粗而斜行呈锯齿状。•胃底的皱襞粗而弯曲呈不规则，略呈网状。•胃粘膜皱襞具有可朔性，和胃粘膜功能状态、胃壁张力、胃充盈状态等因素有关。。•胃体小弯侧及胃窦部黏膜皱襞与胃小弯平行，宽度不超过5mm。•胃双重造影正常表现；胃小区：直径约1~3mm，圆形或类圆形的小隆起，成网眼状。胃小沟：充钡后呈细线状，宽度小于1mm，宽度深浅均匀。Thenormalx-rayappearancesofthesmallintestine•十二指肠•十二指肠呈C字形，一般分为：•球部：呈锥形，分为顶、体、底。黏膜为纵行。•降部：在第1腰椎水平急转向下，达第三腰椎。•内缘突起称为岬部。•水平部：呈横行。•升部:在第1~2腰椎左侧急转向前下续为空肠。以上三部分肠黏膜为羽毛状。•空肠与回肠正常x线表现•空肠位于左上中腹部。•黏膜皱襞呈，弹簧状，常显示为羽毛状。•充气后宽约4.5cm。蠕动活跃。•回肠位于右下中腹部。黏膜皱襞呈环状或纵行。•充气后宽度为4cm。蠕动慢而弱。•。消化道基本病变的x线表现Thex-rayappearancesofbasiclesions•Thechangesofpositionandsize•Thechangesofoutline（important）•Thechangesmucosalfolds（important）•Thechangesdensity•ThechangesoffunctionThechangesofpositionandsize•位置：先天性消化道异位：全内脏异位、部分内脏异位、内脏旋转不良。•后天性消化道移位：胰腺病变压迫胃肠、张力减低造成胃及横结肠下垂、肠结核所致升结肠挛缩。•大小：狭窄、扩张。Thechangesofoutline•向腔内凸出的病变：•fillingdefect:表现管腔内局部不被钡剂充填的低密度阴影，规则或不规则，有或无分叶，光滑或粗糙，与管壁的夹角呈锐角或钝角，见于各种肿瘤或异物（foreignbody),异物的特点是其位置随患者的体位变化而变化。•向腔外凸出病变：•niche、diverticulum。二者均表现为钡剂向管腔外突出，前者为局部管壁溃疡所致，后者为局部管壁向外膨出所致。•外压性病变：常称为压迹。消化道外•占位性病变所致。fillingdefect:massNiche：ulcerThechangesmucosalfolds•黏膜皱襞增宽迂曲：见于慢性胃炎、黏膜下静脉曲张。•黏膜皱襞纠集：表现为皱襞象某一点集中，见于慢性溃疡周围。•黏膜破坏、中断、消失；表现为皱襞消失，代之以残存钡斑，见于肿瘤破坏区。•黏膜皱襞平坦：表现为皱襞消失，局部光滑。见于溃疡周围炎性水肿的黏膜。黏膜中断破坏黏膜皱襞纠集消化道常见病的x线诊断•食道静脉曲张(esophagealvarices)•胃与十二指肠溃疡(gastriculcer,duodenalulcer)•食道癌(esophagealcarcinoma)•胃癌(gastriccarcinoma)•结肠癌（coloncancer)•结肠息肉（colonpolyps)食道静脉曲张(esophagealvarices)临床与病理•食道静脉曲张是门静脉高压的重要并发症，常见于肝硬化病人。•食道下半段的静脉网与门静脉系统的胃冠状静脉、胃短静脉之间存在吻合。•当门静脉血流受阻时，来自消化器官及脾的静脉血不能进入肝脏，而通过胃冠状和胃短静脉进入食管黏膜下静脉和食管周围静脉从，经奇静脉进入上腔静脉，形成食管和胃底静脉曲张。TheX-rayappearancesofesophagealvarices•黏膜皱襞增宽迂曲•呈蚯蚓状，串珠状充盈缺损，管壁呈锯齿状。•张力减低，管腔扩张，蠕动减弱，排空延迟。•病变由下向上发展。TheX-rayappearancesofgastriculcer•1、Directsigns：•龛影：多见于小弯角切迹处，切线位呈乳头状、锥状、边缘整齐光滑。轴位呈圆形钡斑。周围黏膜皱襞呈放射状。•黏膜水肿征象：黏膜线征、项圈征、狭颈征。•2、Indirectsigns：•胃潴留液增多；痉挛性改变，出现胃切迹；胃蠕动和张力的改变。胃溃疡项圈征TheX-rayappearancesofduodenalulcer•多发生于球部，溃疡较小，直径0.4~1.2cm。表现为圆形、豆粒状钡影。•多以变形为主，可呈山字形、三叶形、葫芦形。•激惹征：钡剂快速通过。•幽门痉挛、梗阻。胃分泌增多，伴有胃炎、局部压痛。钡斑消化道癌（临床与病理）•好发于中老年男性。•主要症状：进行性吞咽困难、呕吐、腹泻便秘交替、便血、消瘦。•大体病理分型：三型：浸润型：管壁呈环状增厚、管腔狭窄。增生型：肿瘤向腔内生长溃疡型：肿块形成一个局限性的大溃疡。TheX-rayappearancesofcancersinGItract•1、黏膜皱襞：消失、中断、破坏，管壁僵硬（共性）。•2、管腔狭窄：环状狭窄、偏心或向心性、规则或不规则形、范围局限，界限清楚（浸润型）。•3、腔内充盈缺损：形状不规则、有分叶、大小不等（增生型）。•4、不规则的龛影：腔内龛、周围有不规则的充盈缺损（溃疡型）。溃疡型胃癌增生型手术标本X-ray:fillingdefect浸润型：管腔狭窄•主要参考书：•实用放射学