血栓弹力图

血栓弹力图的临床应用佟丽2015年11月24日目录血栓弹力图的简介血栓弹力图临床应用血栓弹力图仪（Thrombelastography,TEG）通过微量血样（0.36ml）的检测，TEG标准图形能提供由凝血启动到纤维蛋白形成，血小板聚集，纤维蛋白联结和血块形成至溶解的连续的实时的全部信息。是一种可用于检测患者凝血全貌的检测系统。概况4只供内部培训用TEG实验种类和主要用途种类主要作用普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防血栓发生肝素酶杯对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估5只供内部培训用常规凝血检测难以评估凝血全貌常规凝血检测PTAPTT出凝血时间D-二聚体FSP血小板计数/功能评估凝血全貌血液凝固过程启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复血凝块形成的速度TEG系统反应整个的凝血过程血块发展的连续监测产生与每个阶段相关的参数R凝血时间IIa生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝R(min)R(min)K(min)a(deg)K(min)a(deg)MAMA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板KA最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY307.5%EPL15%N/A功能紊乱只供内部培训用TEG参数:R（反应时间）R反应时间•是一段从血液被放置于TEG分析仪，到开始形成纤维蛋白的潜伏时间。表现了凝血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋白所需的时间。•血样置入TEG样品杯开始，到第一块纤维蛋白凝块形成（描记图幅度达2mm）所需的时间（min）。•R值延长：使用抗凝剂，凝血因子缺乏•R值缩短：血液呈高凝状态只供内部培训用K值和Angle值K值•从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间•反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的相互作用，即血凝块形成的速率。•K值的长短受纤维蛋白原水平高低的影响，抗凝剂可延长K值角纤维蛋白和血小板在血凝块开始形成时的相互作用描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，角与K值都是反映血凝块聚合的速率。当凝血处于重度低凝状态时，血块幅度达不到20mm，此时K值无法确定。因此，角比K值更有价值。只供内部培训用MA（最大血块强度）MA值•MA：最大振幅，是纤维蛋白和血小板通过GPIIb/IIIa受体结合，表现了纤维/血小板血凝块的最大强度。由于GPIIb/IIIa位点是血小板与血小板之间以及血小板与纤维蛋白之间的结合所必需，使用GPIIb/IIIa血小板抑制剂可使MA显示为线性。•MA主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响，其中血小板的作用（约占80%）要比纤维蛋白原大，血小板质量或数量的异常都会影响到MA值•MA减小：出血，血液稀释，凝血因子消耗，血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏•MA增大：动静脉血栓，高凝状态只供内部培训用LY30与EPL值（纤溶指标）RClottimeIIagenerationFibrinformationCoagulationpathwaysRClottimeIIagenerationFibrinformationCoagulationpathwaysParameterHemostaticActivityHemostaticComponentHypo-coagulableHyper-coagulableR(min)R(min)R(min)R(min)K(min)a(deg)K(min)a(deg)K(min)a(deg)K(min)a(deg)MAMAMAMAClotstabilityReductioninclotstrengthFibrinolysisClotstabilityReductioninclotstrengthFibrinolysisClotrateFibrinX-linkingFibrinplateletCoagpathwaysplateletsKaClotrateFibrinX-linkingFibrinplateletCoagpathwaysplateletsKaMaximumclotstrengthPlatelet–fibrin(ogen)interactionsPlatelets(~80%)Fibrin(ogen(~20%)MAMaximumclotstrengthPlatelet–fibrin(ogen)interactionsPlatelets(~80%)Fibrin(ogen(~20%)MA30minLY30EPL30minLY30EPLLY307.5%EPL15%N/ALY307.5%EPL15%N/ADysfunctionLY30•最大振幅后30分钟的振幅衰减率。这表现了血液溶解•若LY30＞7.5%，提示纤溶亢进EPL值MA值确定后，30min内血凝块将要溶解的百分比（%），作用同LY30。参考范围：0%～15%血栓弹力图的临床应用监测患者高凝状态由于患者血液呈高凝状态，所以更容易发生深静脉血栓、脑血栓和心肌梗死等并发症。因此，TEG对神经内科和长期卧床的患者有着重要的意义。根据《安徽医药》杂志2015年3月发表的“血栓弹力图应用及发展”中，提到：MA值和发生血栓的概率有较高的敏感性和特异性，MA值越高，发生血栓的概率越明显。运用TEG来检测患者的血凝状态，并根据结果进行预防性治疗，能减少血栓事件的发生。其中特别提出：正常妊娠妇女因妊娠期间凝血因子增加、天然抗凝物质减少及纤溶活性降低等原因，会使自身的凝血状态发生一系列的变化，这些变化有利于减少分娩时的出血发生率，但却增加了血栓风险。因此，使用TEG可以很好的监测妊娠期间孕妇的凝血功能，减少并发症的发生，确保产妇的安全。肝移植：绝大多数终末期肝病患者存在凝血功能障碍，而原位肝移植是临床上最为常用的外科治疗手段。用TEG来监测患者凝血功能及指导应用血液制品的一个重要工具。有相关文献报道：在原位肝移植患者围手术期输入过量血液制品可引起多器官功能衰竭、增加感染率和死亡率。因此，TEG监测可以大大减少血液制品的应用，减少由输血引起的相关并发症。一般来说：K增加考虑输注新鲜冰冻血浆;Angle角减小，考虑输注冷沉淀MA值降低，考虑输注血小板。但是：在肝移植过程中凝血参数并不是直接决定是否需要输注血制品的关键因素。有相关报道：在56例原位肝移植患者病例中，有2例患者的TEG参数有异常且有必要输注血液制品，但他们并没有输注血液制品，结果：这2例患者都成功的进行了肝移植，而且并未影响临床预后。所以：要有选择性的输注血液制品，不可盲目参照TEG的结果外伤性失血性休克患者的应用严重的外伤病人，因有效循环血量急剧降低、内环境紊乱等原因，容易导致致死性低体温、凝血功能障碍和酸中毒。研究表明：凝血功能障碍引起的死亡率为25%～40%。TEG可监测外伤患者的凝血功能，协助制定合理及时的治疗方案，以便更早的恢复正常凝血功能，减少并发症，改善预后。在入院前，静脉液体的输注可能会影响患者的预后，这是因为它可能增加凝血功能障碍和得不到有效的液体复苏，大量的晶体输注可增加死亡率，所以复苏过程应限制晶体液的输注。目前发现临床预后最好的复苏方案是红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板成比例的输注。德克萨斯大学，1974例外伤患者研究结果表明：1.TEG能有效的指导外伤患者的复苏，从而改善外伤患者的临床预后，减少血液制品的使用。2.TEG比传统检测更能预测血液制品的使用，在外伤患者中TEG能够代替传统检测。每天检测TEG，并根据：R值低，输注冷沉淀，MA值低，输注单采血小板，并结合血常规，调配输注悬浮少白红细胞及血浆的用量。结果：病人的凝血有了明显的改善。2015.5.152015.6.9指导个体化抗血小板治疗血小板ADP受体抑制率与心血管事件密切相关，通常要求血小板ADP受体抑制率＞50%，若＜20%说明血小板对药物抵抗。在抗血小板治疗时可能会出现三种不理想的治疗效果:(1)耐药，由于患者对抗栓药物产生了耐药性，治疗后血小板—纤维蛋白凝块强度未降低;(2)缺血风险，尽管经抗血小板治疗后血小板—纤维蛋白凝块强度降低了50%，但由于患者的基础值较高患者仍有发生缺血事件的风险;(3)出血风险，经抗血小板治疗后血小板—纤维蛋白凝块强度降低了50%，因其基础值为正常或偏低，患者仍有发生出血的风险。所以，根据患者血小板—纤维蛋白凝块强度基础值来调整抗血小板治疗，可达到显效水平，且无发生血栓/出血的风险。英国的Sambu研究了39例支架内血栓患者，根据抗血小板等药物反应予以调整药物剂量并予以监测。起始每天予以75或150mg阿司匹林(AA)和75mg氯吡格雷（ADP)一次,使用TEG来进行监测。判断标准：1.ADP：抑制率20%：不敏感抑制率30%：药物起效2.AA：抑制率20%：不敏感抑制率50%：药物起效分别增加相应用量，至出院2周并于调药后监测。结果:91%(10/11)的ASA抵抗患者，在加量后获得满意的治疗效果;85%(22/26)的支架通路抵抗患者，在治疗方案更改后获得满意效果;所有患者未发生新的支架内血栓。ADP：抑制率20%：不敏感(考虑：剂量/时间)抑制率30%：药物起效抑制率75%：较好抑制(关注病人是否出血)AA：抑制率20%：不敏感(考虑：剂量/时间)抑制率50%：药物起效抑制率75%：较好抑制(关注病人是否出血)氯吡格雷由原来的75mg增加至150mg停用阿司匹林，改用肝素治疗一周在《中国体外循环杂志》中纪宏文等分析了“体外循环心血管手术围术期TEG的检查”，包括术前、术中和术后3个时间点。结果发现：术前有8.8%患者存在TEG异常，主要是纤维蛋白原缺乏;术中有45.9%TEG发生异常,包括血小板功能减低(35.1%)、纤维蛋白原缺乏(18.9%)、凝血因子缺乏(8.1%)、肝素残留(5.4%);术后有34.1%发生TEG异常，原因分别为血小板功能减低(25.9%)、肝素残留(18.3%)、纤维蛋白原缺乏(14.8%)、凝血因子缺乏(6.1%)。若根据TEG检测结果予以干预措施，便可降低术中的出血风险，减少手术出血量，故TEG检测有良好的术前评估价值。监测围术期凝血功能指导临床成分输血并判断术后异常出血原因大量出血的患者，要把血液凝集状态检测作为重点监测项目，TEG在这一过程中起重要作用，应用TEG可以帮助确定出血原因，如凝血因子缺乏、纤维蛋白原功能减低、血小板功能减低、纤维蛋白溶解系统功能亢进或者是残留肝素等，从而指导临床成分输血，减少输血量。对于术后已经发生大量出血的心血管手术患者，TEG不仅可以帮助诊断出血原因，还可以提供治疗上的指导。纪宏文等研究了28例发生了术后异常出血的患者：8例TEG结果正常或轻度异常，提示存在活动性出血；20例TEG结果显著异常，考虑为非外科因素出血。对症治疗后：17例对症治疗后出血显著减少，3例治疗后TEG提示凝血改善。警惕：TEG异常，但不一定出现异常出血，应引起警惕。TEG正常，而仍在出血，应考虑:先天性或获得性凝血因子缺乏;抗血小板药物作用等。在积极对症治疗的同时，还需不断评估治疗效果。监测肝素和鱼精蛋白用量大部分心脏手术因体外循环的需要，肝素抗凝是必不可少的，虽说激活凝血时间（ACT）可监测肝素用量，但术中凝血因子减少加之血液被稀释，两者之间的关联性较差。肝素用量过多会导致患者凝血功能紊乱导致低凝状态、增加术中渗血、延长止血时间等，肝素用量过少会引起高凝并发症如心梗、脑梗等体外循环栓塞意外。TEG可对肝素