髋膝关节置换术后X线评价

髋关节置换术后的影像学评价术后影像学评价的意义人工髋关节置换术的效果受手术病种，关节假体种类，固定方式，手术技术及术后康复等多方面因素的影响。术后评价系统是衡量手术成功与否的重要依据，它通过对影响手术的诸多因素及术后恢复情况的考评，形成一个对手术的综合评价。X线评价十分重要，对判断假体的位置、松动、断裂下沉、磨损以及假体周围骨组织变化情况均有重要意义。基本评价正常情况下，全髋关节置换术后，在髋关节前后位片上，髋臼假体的倾斜角（即髋臼角）约为40°±10°，股骨假体的领部应与大小粗隆连线相平行，股骨假体柄应位于股骨髓腔中间或轻度外翻（即假体尖端应与内侧皮质靠近）；在侧位片上，股骨假体应保持5°-10°的前倾或中立位。X线测量常用数据指标1.髋臼角2.前倾角3.髋臼假体内凸程度4.髋臼假体上移程度5.股骨上移程度6.髋臼高度7.CE角8.CC值9.股骨皮质指数10.颈干角11.剩余股骨距长度12.股骨距处骨水泥厚度13.假体领和股骨距间距14.柄末端假性骨水泥高度15.柄末端真性骨水泥高度16.髓腔内柄充填率17.髋臼及股骨柄各区透亮线宽度18.股骨距和假体领的相关关系……髋臼角髋臼假体的倾斜度。在X线上，显示为窄椭圆型，称为标志环，标志环有长短两个轴，其长轴延长线与两侧坐骨结节连线相交，所形成的角度为髋臼角，一般在40°±10°，这一角度可使人工关节既能得到最大活动度，又无脱位危险。前倾（或后倾）人工髋臼假体的开口应轻度前倾（25°±5°)，其前倾程度可在侧位像测得，也可从正位像髋臼假体标志环所呈现的形状来推测（但有时可能为后倾假象），由此需注意检查有无前后倾时，X线投照中心需对髋臼开口投照，必要时需摄侧位像或CT。前倾（或后倾）髋臼假体内凸程度自髂骨骨盆边缘到坐骨体内缘，连成一直线，称为髂坐线（Kohler线）。正常髋臼应位于该线之外，如人工髋臼超越该线，向内凸出时，即为髋臼内凸，其内凸程度可自髂坐线上引一垂线直达髋臼杯顶端，两点相连测得实际距离。髋臼假体上移程度采用Hubard法，于Shenton线和Kohler线交点为A点，向上方垂直于水平线取B点，使AB线为骨盆高度1/5,再从B点水平向外定出C点，使AB=BC，等腰三角形ABC即为正常髋臼的位置，股骨假体超出BC的距离即为髋臼假体上移程度。ABC股骨假体上移程度在骨盆正位像上测量从小粗隆近端到两侧坐骨结节下端连线的垂直距离，测量时需与健侧对比，也可与过去照片比较，了解是否有假体下沉。髋臼高度：臼内下缘到泪滴连线的垂直距离CE角：自股骨头中心至髋臼顶外缘做一连线，再经股骨头中心做一垂直线，两线夹角为CE角，正常平均30°，最小值20°。CC值：小粗隆以下10cm处髓腔内径除以小粗隆处的髓腔内径。股骨皮质指数：股骨皮质厚度与股骨直径的比值。剩余股骨距长度股骨距处骨水泥厚度股骨距和假体领的相关关系：包括领内侧正坐在距上；领坐在距上，中间夹有骨水泥；领未坐在距上，但其下有足够的骨水泥支托；领未坐在距上，而且其下无足够的骨水泥。假体与骨之间骨水泥充填情况髋臼及股骨柄各区透亮线宽度X线评定分区图病例1病例2术后合并症的X线表现1.脱位2.松动及感染3.假体移位4.骨水泥断裂5.骨质增生及骨膜反应6.骨髓炎7.股骨假体断裂8.假体周围骨折9.异位骨化10.假体磨损假体脱位假体松动骨水泥型假体松动放射线征象1.骨水泥与骨界面之间透亮带达2mm以上2.骨水泥与骨界面间透亮带进行性增宽3.假体移位4.金属假体与骨水泥界面间出现透亮带或进行性增宽5.骨水泥断裂6.骨膜增生7.骨质破坏股骨假体柄松动类型I：活塞式松动（不完全、完全）II：近端内移、远端外移III：柄体颈部内侧轴移IV：柄体弯曲、变形、断裂股骨骨缺损Paprosky分型ⅢA干骺端+骨干骨缺损，固定的骨干4cmⅢB干骺端+骨干骨缺损，固定的骨干＜4cmⅣ型干骺端骨缺损+骨干缺损Ⅱ型干骺端+股骨距缺损Ⅰ型干骺端松质骨骨缺损髋臼侧假体松动模式图髋臼侧骨缺损的AAOS分型I型：III型：II型：IV型：假体移位假体周围骨折分型模式图Vancouver分型是基于骨折部位：A型：骨折包括转子区。B型：骨折围绕或正位于股骨干假体远端。B1：股骨假体固定稳定。B2股骨假体松动但骨量尚好。B3严重骨量缺损表现出假体松动。C型：骨折位于股骨干假体下部B1B2B3A1CA2假体周围骨折X线所见假体周围骨折的基本治疗原则稳定的A型骨折可以采取保守治疗。B1型通常需要切开复位内固定，内固定材料可以是异体皮质骨支撑、钢丝环扎、环抱器、LISS。B2需要用长柄翻修假体以及上述骨折固定方法治疗。B3需要股骨长柄假体翻修，并采用异体骨移植或定制假体。C型骨折可采用切开复位内固定，股骨假体无需特殊处理。假体周围骨折治疗假体磨损髋臼I、II区骨溶解，假体取出可见聚乙烯内衬磨穿膝关节置换术后的影像学评价人工全膝关节置换术后X线征象（如假体位置、力线、固定性能等）是评价TKA疗效的重要指标，采用统一的X线评价方法，可以对不同假体，不同术者乃至不同手术方法产生的疗效进行比较，有助于临床资料的整理，使许多定性数据变成定量数据。影像学评价的重要性拍摄方法1.膝关节正位像（负重位：包括髋及踝关节；非负重位像）2.膝关节侧位像（屈膝30°）3.髌骨轴位像负重位正位像观测指标1.股骨角：α（90°）2.胫骨角：β（90°）3.膝外翻角：Ω（6°）非负重位正位像观测指标观察胫骨平台假体周围的透亮带，分为1-7区，其中5-7区适用各种平台假体的固定柄（包括螺钉）将假体周围透亮的宽度相加，即得出该假体周围“透亮区宽度和”，单位毫米。松动判断标准：小于等于4（且此数值不随时间增大，则意义不大；5-9之间，应紧密随访，警惕松动；大于等于10，不管有无症状，均提示可能已经松动或松动即将发生。侧位像观测指标1.股骨假体前屈角2.胫骨平台假体后倾角3.髌骨高度4.关节线高度5.股骨假体周围透亮区6.平台假体周围透亮区7.髌骨假体周围透亮区8.平台覆盖率侧位像观测指标（详解）1.股骨假体前屈角：γ正常股骨干存在约5°的前弯弧度，术前测量前弯弧度为了解股骨假体在矢状面上的位置，如果假体安装时角度大于股骨本身弧度，将改变股骨髁假体矢状面上的应力分布状态，导致假体松动（常发生在股骨后髁）；反之，如果该角度减小，股骨髁假体的前翼将嵌入股皮质，造成局部应力集中，容易引起股骨髁应力骨折。2.胫骨平台假体后倾角正常的胫骨平台一般后倾3°-7°，由于胫骨平台前面的松质骨越远离关节面强度越差，如果此处骨质切除较多，势必会减弱对假体的支承能力，因此应尽量多保留一些胫骨前面骨质，取后倾3°-7°。理论上讲，假体绝对不允许前倾，否则膝关节屈曲时，会发生后方卡压，而且平台前面将承受异常增高的拉伸应力，导致假体松动。侧位像观测指标（详解）侧位像观测指标（详解）3.髌骨高度髌下极至胫股关节面的垂直距离，或Insall-Salvati比值（髌骨下极至胫骨结节的距离和髌骨上下极之间距离的比值）4.关节线高度胫骨结节至关节线的垂直距离TKA必须保证手术前后关节线的位置基本一致，术后关节线过高或过低会影响侧副韧带的张力，导致活动度差或稳定性降低。侧位像观测指标（详解）5.股骨假体周围透亮区分为1-7区，其中1和2区代表假体前翼，3和4区代表假体后翼，5-7区代表中间区6.平台假体周围透亮区分为8-12区。7.髌骨假体周围透亮区：1-5区，（现因髌骨假体置换非常规，较少使用）侧位像观测指标（详解）8.平台覆盖率：（正侧位片上假体左右径×前后径）÷（胫骨平台骨床本身左右径×前后径）平台假体的金属托底面边缘原则上应该和平台骨床断面边缘相吻合，即平台假体覆盖率应达100%，该数值越小，单位面积承受的压应力越大，越容易发生假体下沉和松动。髌骨轴位片观测指标1.髌股关节对合角（Congruence角）股骨髁角（Sulcus角）平分线与此角顶点和髌骨顶点连线间夹角，正常10°。2.髌骨倾斜角股骨滑车切线与髌骨外侧关节面切线夹角，正常8°。3.髌骨覆盖率（较少使用）TKA术后髌骨并发症较多见，髌骨高度的变化、髌股关节对合异常是导致髌骨脱位及半脱位的重要原因，术后评价可以预测髌骨的某些并发症。小结人工膝关节的术后影像学评价具有重要意义，不仅有利于科学的总结疗效，提早预防相关的并发症，对于初学者，每次术后的评价、测量也有利于今后手术技术的改进及提高。