入院证模板

XXX医院住院证科住院号：姓名：性别：年龄：职业：婚姻:单位:住址:电话：门诊诊断：收住科室：入院日期：病情：危急重一般医师签名：医疗付费方式：1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他住院处（签章）预交医药金额元经办人：