护士在临床安全用药中的作用

LOGO护士在临床安全用药中的作用黄山市人民医院神经内科胡玉萍LOGO用药安全成为全社会关注的焦点常州市三院将营养液误输入静脉事件(2010.6)张家港第一医院急诊一儿童输液致死事件(2010.11)彭州妇幼保健院产科误将酒精输入静脉事件（2011.03）哈尔滨市传染病医院给17名麻疹患儿误输了名为“肌苷葡萄糖注射液”的过期药.(2010.10)其它案例……LOGO2010年患者安全目标——中国医院协会《2010年患者安全目标》目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二、提高用药安全目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标十、鼓励患者参与医疗安全LOGO提高用药安全方面：诊疗区药柜内的药品管理有误用风险的药品管理制度/规范所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导合理使用抗菌药物LOGO患者自用管药配药给药不良反应的监察医院有众多部门与用药安全相关，但护士是为患者配药、给药的直接操作者，在保证用药安全的工作中担负着特别重大的责任。护理---实施医疗行为的最前线，杜绝用药错误的最后关口。LOGO五静脉给药中药物安全及相关问题四各类药物的合理使用与监护三临床用药的护理管理二影响药物作用的因素一临床用药及药物不良反应基本概念提纲老年人安全用药细则六LOGO一、临床用药及药物不良反应基本概念临床用药的目的是利用药物作用以消除致病原因，帮助机体调整因患病而导致异常的功能，促进病损组织修复，使机体恢复健康和接近正常。药物不良反应（adversedrugreaction，ADR）---是指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目地无关的反应。药效学、药动学？注意区分用药错误LOGO根据用药错误造成后果的严重程度，参考国际标准［6］，可将用药错误分为以下9级。A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）；B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用；C级：患者已使用，但未造成伤害；D级：患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施；F级：错误对患者的伤害导致患者住院或延长患者住院时间；G级：错误导致患者永久性伤害；H级：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏除颤、插管等）；I级：错误导致患者死亡。用药错误---是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。LOGO用药安全是关乎人类健康和民生的重要问题。用药错误（medicationerror）管理是用药安全的一个重要组成部分。调查发现，医疗失误中用药错误所占的比率在美国为24.7%，英国为22.2%，荷兰为21.4%，澳大利亚为19.7%，加拿大为17.3%，新西兰为9.1%.2012年合理用药国际网络（InternationalNetworkfortheRationalUseofDrugs，INRUD）中国中心组临床安全用药组成立，2014年来共收到来自全国的5000余例用药错误报告，绝大部分错误属于B级及以下。在我国医疗机构内，用药错误可发生于处方、调剂、使用等多个环节，听似看似药品是引发用药错误的首要因素，占所有用药错误的21%LOGO药物是一把双刃剑TextinhereTextinhere另一方面：产生药品不良反应（ADR），给患者带来损害，甚至造成残疾、死亡。一方面：用于预防、诊断、治疗疾病由ADR所造成的药物性损害已成为一个全球性问题。LOGO药品不良反应的基本分类123A型反应：由药物的药理作用增强所引起，其特点是可以预测，与用药剂量有关，发生率高，但死亡率低，时间关系较明确。如阿托品引起的口干、卡托普利引起的干咳等。B型反应：与药物正常药理作用完全无关的异常反应，常为免疫学或遗传学的反应。其特点是难预测，与剂量无关。如药源性过敏性休克等。C型反应：长期用药后发生的反应，通常没有清晰的时间联系。其特点发生率高，用药史复杂或不全，因而难以用试验重复，机制不清。如激素类。LOGO药品不良反应的临床表现副作用毒性作用过度作用首剂效应继发反应后遗效应撤药反应三致作用特异质反应药物依赖性过敏反应LOGO副作用---药物在正常用法、用量情况下，伴随其治疗作用而出现的其他不期望的有害作用。如某些扩管药引起的头晕、心慌等；阿托品治疗出现的口干、视力模糊；阿司匹林引起的应激性溃疡、出血等。毒性作用---药物在超过治疗剂量时引起人体生理、生化方面的变化和脏器、器官的功能或形态方面的损害。其之间存在个体差异。如地高辛、化疗药物引起的毒性反应。过度作用---药物效应超过了预期的程度。如降压药引起低血压、降糖药出现低血糖、抗凝药导致出血等。首剂效应---初服某种药物时，由于机体对药物作用尚未适应而引起不可耐受的强烈反应。如哌唑嗪引起的恶心、头晕、心悸、嗜睡、体位性低血压等。LOGO继发反应---不是药物本身的效应，而是药物主要作用的间接结果。如长期应用广谱抗生素，引起的二重感染或菌群失调等。后遗效应---停止用药后遗留下来的生物学效应。遗留的效应有可逆性的和不可逆的。如氨基糖苷类抗生素所致的耳聋，是不可逆的；镇静药物引起的嗜睡，可短暂的，可逆的。撤药反应---机体对这些药物产生了适应性，若突然停药或减量过快易使机体的调节功能失调而发生功能紊乱，导致病情或临床症状上一系列反跳、回升现象后继病加重等。如激素类三致作用---致畸作用、致癌作用、致突变作用LOGO特异质反应----指服用某些药物后出现一些与药物本身作用无关，这些反应的出现往往与其先天性、遗传性因素有关。如G-6-PD缺陷患者，服用某些磺胺类药物、阿司匹林后出现的溶血反应等。药物依耐性----指反复地（周期性或连续性）用药所引起的人体心理、生理或兼有二者的对药物的依赖状态，表现出一种强迫性的药要连续定期用药的行为和其它反应。过敏反应----指药物作为抗原或半抗原进入机体，使淋巴细胞或体液免疫系统致敏。特点：①发生率低②往往与剂量大小无关③可通过皮试来测知，但皮试有时也会出现假阴性④过敏发生后，停用致敏药物，一般轻者反应较快消退，预后良好，但重者若不及时救治可留有后遗症甚至导致死亡⑤已致敏的对于该药的致敏性可持续很久，甚至终生不退⑥对于某些药已致敏者可先用小剂量的药物，然后逐渐增量，以中和体内的抗体来达到脱敏的目地⑦一般不发生在首次用药，某些疾病可使药物对机体的致敏性增加。LOGO影响药物不良反应的因素1、药物方面的因素2、机体方面的因素3、环境方面的因素①药物的理化性质与化学结构影响②药物的剂量、剂型和给药途径的影响③连续用药时间长短的影响④药物之间相互作用种族、性别、年龄、血型、病理状况、肝脏疾病、肾脏疾病、饮酒、食物、个体差异许多物理、化学因素直接影响人的生理功能或直接危害人体。许多食品、饮料中含有大量的添加剂甚至是药物，有时也引起人体的ADR。LOGOADR在不同种族、民族用药者身上的情况存在差异。许多药物进入人体后需要经过乙酰化过程而被代谢转化，乙酰化过程有快型和慢型。在日本人、爱斯基摩人中慢乙酰化者很少，中国人中慢乙酰化者约占26.5%。ADR一般对女性较为敏感，但也有男性多于女性的情况。如慢性气喘病的患者服用阿司匹林后发生过敏反应男性约占39%，女性约占61%；药物性皮炎男女比例约为3:2。血型对ADR的影响报道不多，如少数妇女服用口服避孕药后能引起静脉血栓，A型血出现这种ADR的发生率比O型血高。长期低蛋白饮食或营养不良，肝细胞酶活性下降，药物代谢减慢，容易引起ADR；vitB6缺乏时，可加重异烟肼引起的神经系统的损害。种族性别血型食物LOGO二、影响药物作用的因素同一种药物可有不同剂型适用于不同给药途径。不同给药途径药物的吸收速度不同。如硫酸镁、甘露醇、缓释制剂。药剂学因素多数情况下，空腹服药吸收较快，饭后服药吸收较平稳；利用离子障原理，碱化尿液可加速酸性药物自肾排泄，如碳酸氢钠。药动学因素服用镇静药后饮酒、喝浓茶或咖啡会加重或减轻中枢抑制作用，影响疗效；服铁剂类不宜与牛奶、咖啡、浓茶同服。药效学因素药物因素LOGO年龄因素机体因素性别因素遗传异常心理因素病理情况非药物因素LOGO护理药理学的基本概念护理药理学不仅关注药物的物理化学特性、药理作用和作用机制，而且还着重关注药物ADR及其防治措施、禁忌症、药物相互作用和护士用药注意事项等方面的内容。护理药理学围绕着护理人员在临床用药过程中经常碰到的一些具体问题，可分为三个部分。三、临床用药护理管理基础知识临床用药护理过程的知识临床用药监护知识LOGO基础知识：主要包括临床药效学、药动学和时辰药理学等基础知识。临床用药护理过程的知识：包括药品保管、防治药物滥用、合理联合用药、正确使用药物等知识。临床用药监护知识：包括临床常用药物使用过程中的监护、患者用药教育及ADR的识别、处理和上报等。LOGO临床用药的护理管理1、给药途径的管理（1）病情的缓急情况。如休克患者宜快速补液、某些慢性病如哮喘、阻塞性肺气肿（非感染期）通过口服、吸入等途径给药。（2）药物作用的靶器官。如皮肤疾病通常局部给药，严重感染则全身给药。（3）药物不良反应。会产生严重胃肠功能紊乱，则应选择非胃肠道给药或直接给药，不宜口服给药。（4）药物的性质。给药途径受剂型种类、用药目地、药物性质的限制。如胰岛素必须经非肠道给药，因为它是一种多肽的化学结构，易被胃肠道分解破坏。（5）药物的生物利用度。某些药物口服吸收入血后，在经门静脉进入肝脏时，大部分被代谢，以致减少全身分布的量。如利多卡因因首过效应可灭活约70%，用于抗心律失常，应选择静脉滴注给药最为恰当。（6）安全性和方便性。（7）患者的配合情况。LOGO2.给药时间管理（1）按医嘱要求的每日给药频次合理分配给药间隔。如果医嘱每日给药3次，建议在6:00、14:00、22:00.（2）注意食物对药物吸收的影响。要求饭前或饭后服用的药物通常在饭前或饭后1-2小时给予，要求空腹用药的常在清晨服用。（3）掌握药物体内过程的节律变化，掌握患者个体时间节律资料，以确定合适的时间治疗。（4）规划患者的用药时间，准确执行用药时间，一般不得要求提前或超过规定用药时间3分钟。（5）当发现患者用药时间不合理时，应及时同医生取得联系，不得随意更改。LOGO3、口服给药时间管理（1）根据特殊的吸收部位给药。有些药物具有特殊的吸收部位，需在饭后服用才能很好的吸收.如vitB2是经过小肠上的特殊转运系统吸收的，空腹服用吸收率很低。（2）根据药物脂溶性大小给药。如脂溶性维生素，饭间服用，伴随脂溶性食物，吸收率显著增加。（3）根据时辰药理学给药。如氢氯噻嗪早上给药，尿中排出的Na+、K+比值增大，毒副作用较少；心脏病患者对强心药的敏感性以凌晨4时为最高。（4）按照日间平均服药法给药，尽量避开夜间服药。LOGO4、药物配制管理（1）在光线充足的条件下配制。（2）注意力高度集中，严格执行查对制度。（3）所用的消毒器材，必须严格无菌操作。（4）必须用指定的溶媒稀释，浓度适当。如洛赛克、奥美拉唑、硫普罗宁等。（5）药液必须充分混匀，输液内不得有不溶物存在。（6）当加入药物时，要记录药名、剂量、日期及加药时间。（7）不同种