新生儿常见疾病识别与处理

产科常见新生儿早期疾病识别与案例分享正常足月儿和早产儿的外观特点正常足月儿胎龄≥37周和42周出生体重≥2500克和≤4000克无畸形或疾病的活产婴儿早产儿又称未成熟儿胎龄≥28周和37周出生体重一般2000克胎龄愈小，体重愈轻，死亡率愈高外表足月儿早产儿四肢屈曲状肌张力差皮肤足月儿早产儿红润，皮下脂肪丰富，毳毛少绛红，水肿，发亮，毳毛多耳壳早产儿足月儿耳软骨发育不良，耳舟不清耳软骨发育好，耳舟成形、直挺乳腺早产儿足月儿乳腺无结节或结节＜4mm乳腺结节＞4mm，平均7mm外生殖器早产儿足月儿男：睾丸未降、阴囊少皱摺男：睾丸已降，阴囊多皱摺女：大阴唇遮盖小阴唇女：大阴唇不能遮盖小阴唇脚底纹足月儿早产儿跖纹少跖纹遍及整个足底新生儿期是胎儿脱离母体后逐渐适应周围环境的过渡时期，是从脐带结扎到生后28天内的婴儿，经历着解剖、生理的巨大转变，尤其是围产期（自胚胎形成至生后7天）其死亡率和发病率均居于人的一生之首，尤其是生后24小时，优质的新生儿护理服务，大大提高新生儿健康存活率产科新生儿常见问题呼吸困难呼吸暂停面色发绀头皮血肿喂养困难鼻塞案例1（呼吸困难）孕母36岁，5胎3产，试管婴儿，2012-11-28:3036+1周剖宫产娩出，BW3.15Kg，无窒息，在爱婴区期间喂奶一次5ml12:40出现痰鸣，遵医嘱吸痰（吸出约5ml黄色黏液）14:30再次出现痰鸣（报告医生，医生因参加抢救未及时到位）15:00出现呻吟，再次报告医生，15:30因口周微绀、呼吸稍快转新生儿科入院后诊断：宫内感染性肺炎、呼吸衰竭、早产儿、颅内出血新生儿呼吸困难呼吸困难的病因上呼吸道阻塞：鼻后孔闭锁、鼻腔水肿；口腔巨舌畸形；颈部先天性甲状腺肿；喉骨软化，气管软化支气管狭窄等肺部疾病：羊水吸入综合征、胎粪吸入综合，肺透明膜病，气漏、感染性肺炎等先天性疾病：肺发育不良、膈疝非肺部疾病：充血性心力衰竭，中枢神经系统损伤、代谢性疾病如酸中毒、低血糖等呼吸困难观察呼吸困难：指新生儿的呼吸频率、节律、强弱、深浅度改变，吸气与呼气比例失调，出现呼吸急促、费力、点头、张口呼吸及由呼吸肌动作引起的三凹征、鼻翼扇动等表现呼吸急促：呼吸持续60次/分，是为增加肺泡通气量，代偿潮气量的减少三凹征：指胸骨上窝、剑突下窝、和肋间隙的吸气性凹陷，是呼吸辅助肌参予的结果三凹征呼吸困难观察呼气呻吟：是因呼气时声门不完全开放，使肺内气体潴留产生正压，防止肺泡萎陷鼻扇：为增加气道横截面积，减少气流阻力呼吸频率：安静时一般35~45次/分，哭闹时可达60~80次/分，①呼吸增快：持续60次/分；②呼吸减慢：30次/分呼吸道是否通畅，是否有吸气性三凹征、鼻翼煽动、呻吟、点头呼吸、呼吸浅表、不规则有无青紫、程度、分布，吸氧能否缓解护理注意点交接班时重点注意新生儿阿氏评分、出生体重、孕周、剖宫产指征，关注此婴儿为试管婴儿、5胎3产（非常珍贵）、且早产为高危儿，应是严密观察的对象，本来出生后应立即转新生儿科观察（建议转新生儿科观察）婴儿出现呻吟除观察婴儿面色、呼吸频率外，不能单凭护士的眼睛，需裸体观察是否有吸气三凹征、经皮血氧饱和度监测，是否能发现问题跟护士专业水平有关婴儿多次出现痰鸣音：婴儿在吸过一次痰后再次出现痰鸣音，应该明确新生儿有异常护理注意点护士在呼叫医生时，应心中有数，说清楚轻重缓急，告知情况的严重性，避免医生长时间未到位尽早开奶：如吃奶差，应报告医生，出生7小时只喂奶一次5ml，护士应注意监测血糖值危重新生儿转科尽量使用外出转运车及给予血氧监护，必要时吸氧新生儿青紫新生儿青紫既可由肺部疾病换气不足引起，也是许多右至左分流先天性心脏病的症状，还可见于中枢神经系统损伤及某些血液病中心性青紫：由心肺疾病使动脉SO2和PAO2降低所致肺源性：新生儿窒息、肺透明膜病，肺炎、气胸等心源性：右向左分流的先天性心脏病，法洛四联征、大血管移位等周围性青紫：由于血液通过周围循环毛细血管时，血流速度缓慢，组织耗氧量增加，而致局部还原血红蛋白量增多，但动脉SO2和PAO2正常正常新生儿出生后暴露在寒冷环境中，肢体远端局部血流变慢，肢端可见明显青紫，但口唇和口腔粘膜一般不青紫新生儿青紫全身性疾病：心力衰竭、休克时血流速度缓慢，局部血流障碍：分娩时先露部位受压，可出现青紫其他：中枢神经系统疾病所致呼吸中枢衰竭、低血糖、低血钙引起的继发呼吸暂停等均可引起青紫检查新生儿青紫应在日光下进行，仔细观察口腔粘膜、甲床和眼结膜肉眼看到青紫时：动脉血还原血红蛋白已达50g/L以上，口腔粘膜青紫出现最早，动脉血还原血红蛋白已达30g/L案例2（面色青紫）孕母28岁，2012-11-815:00足月顺产，第二产程6分种，总产程7小时，BW3.2kg，无窒息史，产后返回爱婴区助产士与护士交接“面颊青紫为急产挤压，已与产妇及家属交代”N班接班护士问脸色为什么这样，交班说挤的婴儿脸色异样，经过5个护士观察，认为脸色不正常，没人进一步评估嘴唇颜色、身上的皮肤、甲床的颜色是否红润2012-11-94:00家属呼叫说“孩子面色青紫”，护士认为面色红润、呼吸平稳012-11-98:20护士交班发现面色及全身皮肤紫绀，刺激后哭声响亮，呼吸平稳，吸氧无改善，报告医生后转新生儿科入院后急查超声提示：法洛氏五联征法洛氏五联征法洛氏五联征：法洛氏四联征(室间隔缺损、肺动脉骑跨、右心室肥厚)合并房缺临床表现：法四大多数于生后3-6个月出现青紫，重症者出生后即出现青紫，剧烈哭闹时有缺氧发作：突然呼吸困难、青紫加重，严重者抽搐、昏厥体征：收缩期喷射性杂音，狭窄越严重杂音越轻（该病例听不到心脏杂音）血液循环：左心室主动脉各动脉分支毛细血管静脉右心房（右心室肺动脉肺内毛细血管肺静脉左心房左心室）•法洛氏五联征病理生理：由于肺动脉口狭窄，血液进入肺循环受阻，引起右室肥厚、压力增高，左右室压力相仿，发生双向分流，主动脉同时接受左右室血液，导致青紫，同时肺动脉狭窄，在肺循环进行气体交换的血液减少，加重青紫新生儿动脉导管未关闭，增加肺循环血流量，青紫可不明显或减轻法洛氏四联征患儿面容护理观察关注点急产挤压：先露部位的皮肤瘀点、瘀斑，瘀斑颜色可能深浅不一，嘴唇、甲床、躯干及四肢皮肤红润，新生儿反应好，生命体征平稳，吃奶好急产挤压所致面部紫绀皮肤红润与发绀全身皮肤红润全身皮肤发绀护理观察关注点严重先天性心脏病：全身皮肤紫绀（中心性青紫），一般吸氧不能改善新生儿病理性青紫分为：外周性及中心性外周性：主要血液循环不良引起中心性：呼吸系统疾病或心血管疾病多见，主要为“先心”发现婴儿脸色异常，要评估嘴唇颜色、舌头颜色、身上的皮肤、甲床的颜色是否红润出生后全身青紫，呼吸平稳，吸氧不能改善，应考虑先心护理观察关注点一般轻度青紫伴明显三凹征提示为肺部病变，严重青紫伴轻度三凹征多为先天性心脏病的表现由颅脑疾病引起的青紫常有呼吸表浅、节律不齐甚至呼吸暂停周围性青紫应注意保温，纠正休克和微循环障碍，增加周围组织血液灌注中心性青紫应及早确定病因，根据肺源性或心源性而给予不同治疗头颅血肿头皮是颅骨外一层致密的软组织，含丰富的血管组织头皮是由皮肤、皮下组织、帽状腱膜层、腱膜下层和骨膜层组成皮下血肿、帽状腱膜下血肿和产瘤皮下血肿：位于头部皮肤下与帽状腱膜之间，其中有许多致密的纤维组织使血液不易向周围扩散，血肿局限，界限分明帽状腱膜下血肿：因腱膜下层组织疏松，加上帽状腱膜下的血液并不凝固，所以血肿易向周围扩散，检查时可见头部广泛隆起，界限不清，质硬或波动感肿块产瘤：由于子宫收缩和产道挤压，胎头皮肤、皮下组织血液循环受阻，局部出现充血、水肿和瘀血，甚至颅骨也会部分重叠使胎头暂时拉长变形，出现皮下血肿体征表现：肿胀、边缘不清、无囊样感及波动感、可凹陷性水肿，范围可超越中线与骨缝，可有瘀点与瘀斑需注意有无同时存在头颅内血肿和帽状腱膜下血肿损伤性颅内出血表现：易激惹/嗜睡/反应低下、肌张力异常、四肢抽搐或抖动、间歇性惊厥、呼吸暂停等，多在生后48h内出现帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿是分娩中机械因素所致的位于骨膜与头皮腱膜之间的血管破裂出血（帽状腱膜与颅骨分离）发生的主要原因有：胎头吸引产、钳产、第二产程延长帽状腱膜下出血的病死率可过14-22%临床表现：血肿不受骨膜限制，表现为跨越骨缝的质硬或波动感肿块，典型者在生后4小时出现，72小时内可继续增大（一般头皮血肿不跨越骨缝、产瘤跨越骨缝无波动感）轻症者：头颅肿块不明显，仅表现为头围较正常增大，头颅肿胀、有波动感、界限不清重症者：出血难止，范围可达前额和颈项部，前囟摸不清，眼睑水肿，面部皮肤颜色青紫、面色苍白、心动过速，甚至死亡头围增大1cm相当于失血38ml（新生儿血容量平均为85ml/kg）皮下血肿、产瘤、帽状腱膜下血肿先锋头、产瘤头颅血肿帽状腱膜下血肿发现于出生时柔软无弹性、压之凹陷界限不清皮肤红或紫色能跨越骨缝在颅骨上可移动位置逐渐缩小2-3天消失发生于生后数小时或数日后柔软有弹性、压之不凹陷界限分明边缘清晰有时坚硬皮色正常不能跨越骨缝固定于发生部位不能移动头2-3天增大，6周后消散遗留结节典型者在生后4小时出现，72小时内可继续增大血肿不受骨膜限制，表现为跨越骨缝的质硬或波动感肿块轻症者：头颅肿块不明显，仅表现为头围较正常增大，头颅肿胀、有波动感、界限不清重症者：出血难止，范围可达前额和颈项部，前囟摸不清，眼睑水肿，面部皮肤颜色青紫、面色苍白、心动过速，甚至死亡案例3（头颅血肿）新生儿生后20小时，发现左侧太阳穴至耳根后1处见皮肤瘀青，新生儿无呕吐、无抽搐，管床护士回想起来：脸色不红润、感觉很白！8小时后，P班护士接班，新生儿面色苍白，急查血常规红细胞4.0*1012/L考虑为：新生儿中度贫血，新生儿帽状腱膜下血肿转新生儿科入院诊断：1、新生儿帽状腱膜下血肿2、新生儿中度贫血护理观察关注点发现肿块或血肿，要密切观察肿块或局部皮肤青紫的变化，且要量化记录，测量其大小变化，做好记录注意头围的变化，测量头围的变化，每班接班及交班时必须测量，做好记录密切观察新生儿面色、心率、血压的变化，发生大出血及失血性休克可导致贫血、面色苍白、心动过速及低血压，甚至死亡护理观察关注点注意是否有颅内其它部位的出血，观察新生儿神志、反应方面的变化，是否有尖叫、抽搐等表现注意制动，尽量减少搬动新生儿，治疗护理工作集中进行，除更换尿片等必须操作外，停止沐浴及擦身等操作帽状腱膜下血肿，生后72h内可继续增大，头围每增大1cm，相当于失血38ml，重者可出现休克，甚至需外科处理案例4（喂养困难）孕母22岁，2012-10-2721:30足月顺产，BW3.2Kg无窒息史，生后10h内吮乳差，12h左右发现面色微黄、无发绀，沐浴时发觉其肌张力较其他婴儿差吃奶后有呕吐，刺激后很久才哭，表示反应差，肌张力较差2012-10-2816:40因“新生儿纳差”转新生儿科住院期间基因诊断：21-三体综合征21—三体综合征21—三体综合征：又名唐氏综合征、先天愚型，25-30%于1岁内死亡，50%在5岁以前死亡21—三体综合征临床表现：特殊面容：扁平脸、眼裂小并外上斜、眼距宽、嘴小、鼻梁低平、耳小、耳轮上缘折叠外貌特征：头围小、短头、枕扁平、颈短、宽；颈周皮肤松弛、手宽、手指短、第5小指内弯且短，仅有1横纹，50%以上通贯手，草鞋脚,第1趾与第2趾间距宽其他特征：肌张力低、韧带松弛、喂养困难、反应较差、哭声低弱或不哭护理观察关注点21—三体综合征者常合并有心脏缺陷、免疫功能低下易患感染、甲状腺功能减退，患白血病几率高一般精神反应较差，吃奶差，容易返流，注意防止呛奶，专人喂养，密切观察发现新生儿肌张力差、吃奶不好、黄疸出现快时应及时报告医生（护士习惯性思维认为高龄产妇才是高危因素，根据筛查的结果：实际只有25%-30%发生在35岁以上母亲；70%-75%发生在年轻孕妇）合并肺炎，密切观察其呼吸、面